健康体检表

健康体检 姓名: 编号??-????? 体检日期 年 月 日 责任医生 内容 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 症 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 状 ?/?/?/?/?/?/?/?/?/? 体 温 ? 脉 率 次/分钟 一 呼吸频率 次/分钟 血 压 / mmHg 般 状 身 高 cm 体 重 kg 况 腰 围 cm 营养状况 1 差 2 一般 3 良好 4 肥胖 ? 锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 ? 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 体育锻炼 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 ?/?/? 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 ? 日吸烟量 平均 支 吸烟情况 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生 饮酒频率 1从不 2偶尔 3经常 4每天 ? 活 日饮酒量 平均 两 方 式 是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄: 岁 ? 饮酒情况 开始饮酒年龄 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 ? 岁 饮酒种类 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 ,其他 ? /? 1无 2有(具体职业 从业时间 年) ? 职业暴露 毒物种类 化学品 防护1无 2有 ? 情 况 毒 物 防护措施1无 2有 ? 射 线 防护措施1无 2有 ? 口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 ? 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) ? 脏 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 ? 器 视 力 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ) 功 听 力 1听见 2听不清 3.无法听见 ? 能 运动功能 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 ? 皮 肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 ? 巩 膜 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 ? 淋巴结 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 ? 查 桶状胸:1否 2是 ? 呼吸音:1正常 2异常 ? 肺 体 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 ? 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 ? 心 脏 杂音:1无 2有 ? 压痛:1无 2有 包块:1无 2有 肝大:1无 2有 腹 部 查 脾大:1无 2有 移动性浊音:1无 2有 体 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 ? 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 ? 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 ? 肛门指诊* 1未见异常2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块5其他 ?/?/?/? 乳 腺* 外阴1未见异常 2异常 ? 阴道1未见异常 2异常 ? 妇宫颈1未见异常2异常 ? 宫体1未见异常 2异常 ? 科 附1未见异常 2异常 ? 空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL 血常规* 血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 尿常规* 尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________ 大便潜血* 1阴性 2阳性 ? 血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 肝功能* 总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 肾功能* 辅 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 助 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 检 血 脂* 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 查 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 乙型肝炎表面抗原* 1阴性 2阳性 ? 心电图* 1正常 2异常 ? 胸部X线片* 1正常 2异常 ? 1正常 2异常 B 超* ? 中医平和质 ? 气虚质 ? 阳虚质 ? 阴虚质 ? 痰湿质 ? 体质湿热质 ? 血瘀质 ? 气郁质 ? 特秉质 ? 1是 2倾向是 辨识 入/出院日期 原 因 医疗机构名称 病案号 住院 治疗住院史 / 情况 / 药物名称 用法 用量 用药时间 服药依从性1规律2间断3不服药 主要 1 用药 2 情况 3 1体检无异常 2有异常 ? 健康 异常1 异常2 评价 异常3 异常4 危险因素控制: ?/?/?/?/?/? 1定期随访 健 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 2纳入慢性病患者健康管理 康 3建议复查 5减体重(目标 ) 指 4建议转诊 导 6建议疫苗接种 ?/?/?/? 7其他 填表说明 1(本表用于居民首次建立健康档案健康检查，以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。 2(一般状况 2体质指数=体重(kg)/身高的平方(m)。 老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物品的名称(如铅笔、卡车、书)，请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法:询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 3脏器功能 视力:填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力:在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”(注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外)，判断被检查者听力状况。 运动功能:请被检查者完成以下动作:“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 4(查体:如有异常请在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大小等。 足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺:主要询问乳房是否随月经有周期性疼痛，检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。 妇科: 外阴 发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)，如有异常情况请具体描述。 阴道 记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等。 宫颈 记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿;有无接触性出血、举痛等。 宫体 记录位置、大小、质地、活动度;有无压痛等。 附件 记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物，记录其位置、大小、质地;表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 5(辅助检查::对于重点人群，应根据《广州市基本公共卫生服务项目单和服务包(2010年版)》要求有选择地开展;对于一般人群，不作为必做项目，可根据患者近期医疗机构检查情况填写，或者根据社区卫生服务机构实际进行选做。 空腹血糖:老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“,”，阳性根据检查结果填写“，”、“，，”、“，，，”或“，，，，”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。 血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。 糖化血红蛋白为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。 眼底、心电图、胸部X线片、B超结果若有异常，具体描述异常结果。其中B超写明检查的部 位。 其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。 6(中医体质辨识 该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。 体质辨识方法:采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。 7(现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 8(住院治疗情况:指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。 9(主要用药情况:对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名(通用名)而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 10(非免疫规划预防接种史:填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。 11. 生活方式 体育锻炼:指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 静态行为:指坐着、靠着或躺着(包括坐着工作、学习、阅读、看电视、用电脑、做手工活、休息等所有静态行为，但不包括睡眠)。 吸烟情况: 吸烟:指一生中连续或累积吸烟，包括香烟、手卷烟、烟斗、水烟、雪茄、嚼烟、鼻烟等达到或超过100支。 戒烟:指符合吸烟者条件,过去曾经吸烟,但现在已不再吸烟的人视为戒烟。 开始吸烟年龄:指有规律地开始吸烟的年龄。 其中“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。 被动吸烟:指吸入吸烟者呼出的烟雾,通常1周有1天且累计或连续超过15分钟以上。 饮酒情况: 偶尔饮酒:<3次/周饮酒。 经常饮酒: 3-6次/周饮酒。 其中“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。 戒酒:过去曾经每周至少喝酒一次,但现在已不再喝酒。 醉酒:喝酒后自觉有恶心、呕吐、头晕、谵语、躁动者。严重者昏迷、大小便失禁，呼吸抑制。 职业暴露情况:指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 12.表内“*”项目，不作为必做项目，可根据患者近期医疗机构检查情况填写，或者根据社区卫生服务机构实际进行选做。