772-专科医师证书补换领申请书
93.02.11修訂
93.08.01修訂
補
專科醫師證書領申請書 換
申請人 原領行政院衛生署中華民國 年 月 日核發 專醫字第 號 科專科醫師
遺失、破損
證書,因_____,將不適用者刪除,,須請領新證,檢護貝、其他
附下列文件,請予核發。
一、 證書費壹仟伍佰元,匯票乙張,受款人請填寫「行政院衛
生署」,。
二、 具結書,補領者填附,
原領證書,換領者檢附,。
三、委託代理人申請者,應出示本人及代理人身分證明。
此 致
行 政 院 衛 生 署
擬 辦
,
一二 、、
本文專 件擬醫業陳字申請人, 簽章 印 於 閱第
後 年存
查 月 。號
日
准
予換補專
發科
證
書
。
93.02.11修訂
93.08.01修訂
地 址,
電 話,
中 華 民 國 年 月 日
具 結 書
具結人 原領行政院衛生署中華民國 年 月 日核發之 專醫字第 號 科專科醫師證書因遺失,茲向貴署申請補領,嗣後如發現已報失之證書,立即送署註銷,絕不重複使用,如有虛偽情事,具結人願負法律上一切責任。
此 致
行 政 院 衛 生 署
印
93.02.11修訂
93.08.01修訂
申請人, 簽章
地 址,
電 話,
中 華 民 國 年 月 日