下咽后壁癌的手术治疗

下咽后壁癌的手术治疗 word格式 下咽后壁癌的手术治疗 【摘要】 目的,探讨下咽后壁癌手术切除及术后组织缺损不同修复重建 的经验和疗效。方法,1992年2月至XXXX年4月山东大学齐鲁 医院 耳鼻咽喉,头颈外科手术 治疗 下咽后壁癌35例,其中20例,?期2例、?期7例、?期8例、?期3例,保留全部或部分喉功能,15例,?期2例、?期13例,未保留喉功能。19例行单侧择区性或改良根治性颈清扫,15例行双侧颈清扫。采用咽前切开进路或咽侧入路,完整切除肿瘤后修复下咽缺损。33例患者术后接受放射治疗。结果,35例下咽癌患者术后全部恢复吞咽功能,20例保留喉功能者术后均获得发音功能,其中15例拔除气管套管。3年、5年生存率分别为44.4,,12/27,、31.6,,6/19,。结论,手术治疗可一期切除下咽后壁癌并整复下咽缺损,T1、T2期和经选择的T3、T4期肿瘤患者可保留喉功能。根据病变具体情况, 应用 局部黏膜牵拉缝合、裂层皮片、胸大肌肌皮瓣、喉气管黏膜瓣、胃、结肠等方法和材料可重建咽,食管通道。 【关键词】 下咽肿瘤 外科手术 下咽重建 word格式论文 ,ABSTRACT, Objective,To study the surgical treatment and the simultaneous reconstruction methods for posterior hypopharyngeal wall carcinoma. Methods: Thirty five cases of the posterior hypopharyngeal wall carcinoma were retrospectively reviewed. According to UICC 1997 criteria, there were 2 in stage?, 7 in stage ?, 10 in stage ?, and 16 in stage ?. Twenty cases preserved the complete or partial laryngeal functions and 15 cases accepted the total laryngectomy. Nineteen cases underwent an unilateral elective or modified radical neck dissection and 15 underwent a bilateral neck dissection. Thirty three patients recEived radiotherapy postoperatively (50 70?Gy). Results: The deglutition function was restored within 2 months. Vocal function was acquired in 20 patients preserving the laryngeal function and trachea cannulas were removed in 15 patients. The 5 and 3 year survival rates were 31.6,,6/19,and 44.4,,12/27,, respectively. Conclusion: Carcinoma of the posterior hypopharyngeal wall are few in clinic. Surgical resection and one stage hypopharyngeal reconstruction are feasible. The phary esophagus passage could be restored by retaining the mucosa, pectoralis major myocutaneous flap, laryngotracheal flap, split skin flap, stomach transposition and colon interposition etc. word格式论文 ,KEY WORDS, Hypopharyngeal neoplasms; Surgery, operative; Hypopharyngeal reconstruction 下咽后壁癌发病率较低,Hoffman等,1,报道占下咽癌的8.9,,国内报道为8.6%,2,。下咽后壁癌位置隐蔽,早期缺乏典型症状而难以发现,确诊时原发灶范围多较大,癌肿易于黏膜下广泛扩散,甚至侵入口咽及颈段食管,并且容易发生颈内静脉周围淋巴结及咽后淋巴结的转移,双侧转移者多见。1992年2月至XXXX年4月山东大学齐鲁医院耳鼻咽喉,头颈外科手术治疗下咽后壁癌35例,均在彻底切除肿瘤的同时,采用各种修复方法一期重建下咽,报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 35例中,男31例,女4例, 35 78岁,平均54.4岁,主诉为吞咽不适21例,吞咽疼痛9例,吞咽困难5例,伴声音嘶哑10例,颈部及同侧耳痛8例。无明显症状而于体检时发现下咽占位者3例。临床检查均未见远处转移。病理类型,鳞状细胞癌34例,腺鳞癌1例。术前均接受纤维喉镜检查及颈部CT扫描,29例行强化CT扫描。原发灶在下咽后壁16例,原发于下咽侧后壁19例。根据1997年UICC分期标准,?期,T1N0,2例,?期,T2N0,7例,?期,T2N11例,T3N03例,T3N16例,10例,?期,T3N21例,T4N07 word格式论文 例,T4N15例,T4N22例,T4N31例,16例。 1.2 治疗方法 1.2.1 喉功能能否保留的判断 根据体检及影像学检查,癌肿局限于下咽后壁或侧后壁的T1、T2病变可进行保留喉功能的下咽癌切除术,经选择的侵及梨状窝和同侧半喉而对侧半喉正常的T3、T4病变尽可能保留喉功能。病变向上广泛侵及口咽部,向下累及环后区、食管入口、双侧梨状窝尖的下咽后壁癌应作为喉功能保留手术的禁忌证。 1.2.2 皮肤切口 根据肿瘤的范围及颈清扫的侧别和类型确定皮肤切口的类型,多采用“U”形、半“U”形、“H”形或半“H”形切口。 1.2.3 颈淋巴清扫术 35例患者中,单侧颈清扫19例,其中单侧改良根治性颈清扫11例,单侧择区性颈清扫8例,双侧颈清扫15例,其中双侧择区性颈清扫7例,一侧改良根治性颈清扫及对侧择区性颈清扫5例,双侧改良根治性颈清扫3例,行一侧叶甲状腺切除、气管食管沟淋巴结清扫6例,1例未行颈清扫术。 word格式论文 1.2.4 手术入路 ,1,咽前切开进路10例,游离切除舌骨,经舌骨床或舌骨与甲状软骨之间进入咽腔,显露肿瘤后根据其位置可适当扩大切口,将喉体及会厌向前牵拉暴露下咽后壁,,2,咽侧进路23例,于甲状软骨板后缘纵形切开咽缩肌,切开分离甲状软骨膜,切除部分甲状软骨板后缘,分离切除同侧舌骨大角,由舌骨大角或梨状窝外侧壁无肿瘤侵及的正常咽侧壁处切开进入咽腔,沿肿瘤安全边缘扩大切口,显露肿瘤范围,,3,直接切除全喉及下咽部2例。 1.2.5 切除范围 对于局限于下咽后壁的T1、T2期癌肿,在距肿瘤两侧约1.5?cm,距肿瘤上下约2?cm完整的环形切除肿瘤。对于侵及范围较广的T3、T4期病变或原发于下咽后外侧壁的下咽后壁癌,则在距肿瘤边缘1.5 2?cm彻底切除肿瘤。肿瘤侵润边界不明显者于肿瘤切缘取标本送快速冰冻切片,如查及癌细胞则再行扩大切除。 肿瘤累及整个梨状窝并引起声带活动受限甚至固定但仍考虑保留喉功能者,声带活动受限者行同侧水平半喉，声门旁间隙，梨状窝，下咽后壁切除,患侧声带固定者行患侧垂直半喉，梨状窝，下咽后壁切除。切除受累的部分喉时应注意保留喉腔侧及披裂后正常的黏膜。 word格式论文 下咽后壁癌侵及环后及颈段食管,如病变仅接近颈段食管或侵及食管入口者,可只切除部分颈段食管,如病变侵及颈段食管接近全长,估计切口下缘应超过胸锁关节水平而进入胸腔者,则行全食管切除术。 1.2.6 修复方法 ,1,喉功能保留组20例,?期2例、?期7例、?期8例、?期3例,,9例以局部黏膜拉拢缝合或缝合于椎前筋膜,5例以胸大肌肌皮瓣修复下咽缺损,1例用颈阔肌肌皮瓣修复,2例行裂层皮片修复下咽后壁,2例联合应用裂层皮片和胸大肌肌皮瓣修复,1例应用带血管蒂的结肠上徙代替咽及食管,残喉制作发音管,,2,喉功能不保留组15例,?期2例、?期13例,,7例行下咽、喉部分切除后以喉气管黏膜瓣整复下咽缺损,1例以喉气管黏膜瓣联合胸大肌肌皮瓣修复环咽缺损,3例全下咽、喉切除者2例以裂层皮片，胸大肌肌皮瓣联合整复,1例以裂层皮片，胸大肌肌皮瓣，胸三角皮瓣修复,4例行全下咽、喉及食管切除术者3例以胃上提、1例以结肠上徙修复下咽。 1.2.7 术后放疗 33例患者于术后3 10周内进行辅助放射治疗,剂量50 70?Gy。2例患者自行放弃放射治疗。 2 结 果 word格式论文 2.1 功能恢复 ,1,吞咽功能,35例患者吞咽功能全部恢复,鼻饲时间平均为22.6?d。喉功能保留组鼻饲时间平均21.4?d。其中4例试进食时有不同程度的误吸,1例误吸较重,经吞咽训练于术后2个月拔除鼻饲管经口进食。喉功能不保留组鼻饲时间平均23.6?d。 两组吞咽恢复时间差异无显著性意义(P0.05),,2,呼吸功能,20例喉功能保留组中15例于放射治疗后拔除气管套管,恢复经喉呼吸,因新喉狭窄未拔管3例,仅做发声管成形者2例,,3,发音功能,20例喉功能保留或部分保留者均能经喉发声。T1、T2期和3例T3患者未损伤喉内结构,术后声音质量正常或轻度声音嘶哑,4例T3及3例T4期患者喉保留术后有明显的声音嘶哑,但可一般语言交流。 2.2 并发症 9例出现并发症,咽瘘4例,其中胸大肌肌皮瓣3例,喉气管瓣1例。皮肤切口感染2例,黏膜拉拢缝合和胸大肌肌皮瓣各1例,经抗感染及局部换药治疗后愈合。胸大肌皮瓣部分坏死1例,清除坏死组织后清创缝合后痊愈。下咽吻合口狭窄2例,胸大肌肌皮瓣和喉气管瓣各1例,经食管扩张后1例进食正常,1例可进半流质食。 2.3 生存率 3年、5年平均生存率分别为44.4,,12/27,和31.6,,6/19,,其中,喉功能保留组为52.9,,9/17,和36.4,,4/11,,喉功能不保留组为30.0, word格式论文 ,3/10,和25.0,,2/8,。 术后病理证实有颈部淋巴结转移阳性者16例,颈淋巴结阴性者18例,随访满3年阳性者13例,阴性者14例,颈淋巴结阳性者3年生存率为30.8,(4/13),阴性者为57.1%(8/14)。 3 讨 论 下咽与喉、气管、食管毗邻关系密切,肿瘤切除后多遗留下咽部甚至食管的大面积组织缺损,并且喉的结构也常有受损。如何在彻底切除肿瘤的同时一期重建咽及食管缺损,保留吞咽、呼吸和发音功能,是下咽后壁癌的手术治疗的重点和难点。 3.1 手术入路的选择 手术入路选择的依据是遵循完整切除肿瘤的原则,提供宽畅的手术野,最大程度地暴露肿瘤,同时尽量减少正常组织结构的损伤和切除,以利于缺损的修复。下咽后壁癌手术进路有以下几种,,1,咽前切开进路,适用于原发咽后壁较局限的T1及T2期病变,,2,中线唇、下颌、舌切开进路,适用于T1 T2和经选择的T3病变或下咽后壁区癌放射治疗后复发仍较局限者。 word格式论文 皮肤切口自下唇中线经下颌呈蛇行切至舌骨之下,切开下唇全层至下颌骨,颈部切开皮肤及皮下组织,于下颌骨中部台阶状锯开并钻孔备术后钢丝固定,沿中线切开舌体,在颌下腺导管开口间切开口腔底部组织,向下切开舌骨,牵开切口暴露下咽后壁肿瘤,,3,咽侧切开进路,适用于下咽侧后壁肿瘤及下咽后壁区范围较大的肿瘤切除。该进路显露肿瘤充分,并可根据其侵犯范围延长切口上至口咽部,下至食管入口。同时,咽侧进路可最大限度地保存喉内结构的完整性,有利于喉腔结构的恢复以保留喉功能。 3.2 喉功能保留 下咽后壁区位于喉的后方,与喉内的解剖结构有一定的间距,喉结构受累多为肿瘤晚期逆行扩展或局部受侵所致。王天铎,3,于1993年报告了13例下咽后壁癌,5例保留了喉功能,3年存活率40,。尽管下咽后壁癌恶性程度较高,但只要对肿瘤切除适当,保留未受累的正常喉组织,用适当的方法修整恢复喉功能, 不会 影响 肿瘤切除的彻底性和患者的生存率。 下咽后壁癌手术中喉功能是否能保留主要决定于原发癌灶的位置和侵及范围。一般说来,局限于下咽后壁或侧后壁并位于食管入口以上与会厌尖部以下的病变,T1、T2,,适于保留全部喉功能,部分T3及少数经细心选择的T4病变如无喉部受累或喉部受累较轻,亦可保留部分喉功能甚至全喉功能。喉的修复可充分利用残余会厌具有与喉支架相近的组织特性的特点,将残余会厌松解移位至喉缺损处,将会厌黏膜切缘分别与喉黏膜内、外切缘对位缝合,可建立宽敞的喉 word格式论文 腔,恢复喉功能。 口咽部受侵常被视为喉功能保留的禁忌证,下咽后壁肿瘤下缘接近食管入口,手术下切缘至颈段食管者,如喉结构受累较轻仍可保留喉功能。经选择的以侵犯颈食管为主的T3、T4下咽后壁癌,中下段食管无重复癌,保留喉功能也是可行的。但有环后区、颈段食管及喉受累广泛者则应行全喉切除或喉气管黏膜瓣修复。对于颈段食管切除后缺损低于胸廓入口以下者,则行全下咽、喉、食管切除。 3.3 下咽缺损修复 方法 下咽癌切除后的一期整复,因手术方式和切除范围不同,修复方法也不同,所运用的整复材料不仅其厚度最好与下咽壁相当,而且容易成活、组织相容性好,并遵循就近取材,合乎生理的原则。同时需要综合考虑患者的年龄、心肺功能、营养状态等情况。 3.3.1 局部黏膜拉拢缝合 T1期、部分T2期下咽后壁癌或下咽侧后壁癌,将肿瘤切除后,咽后壁和侧壁缺损较小,将局部黏膜切缘拉拢缝合,亦可将创面侧缘潜行分离后对位缝合消除缺损,创面下缘直接缝合而不能分离,以免咽腔分泌物循咽后间隙造成纵隔感染,。缺损较大并局限于下咽后壁者,切缘黏膜不能对位缝合,可将其以1号线向内缝合于椎前筋膜上,待其自行上皮化。下咽后壁 word格式论文 癌极少侵及椎前筋膜,此筋膜从病 理学 上是安全的。椎前筋膜还有较强的韧性和抗感染性能,即使在咽部有分泌物的环境中也不易感染坏死。本组9例 应用 此方法修复下咽后壁缺损,3例于术中对位缝合完全关闭缺损,6例将黏膜缝合固定于椎前筋膜进行修补。 3.3.2 裂层皮片 下咽后壁癌多沿咽后壁向上侵犯,手术以后形成的咽后壁常形成大范围及高位缺损,高位缺损甚至可达到鼻咽部。裂层皮片可用来修补此类缺损,并且对喉功能不会产生明显的 影响 。修复前先以缝线将食道断端悬吊,测量咽后壁创面大小,裂层皮片多取自于大腿内侧,并稍大于下咽后壁缺损的面积。皮片上下边缘分别与咽部黏膜的断端间断缝合,皮片的侧缘则与椎前筋膜或与咽侧壁黏膜缝合。在皮片中间以间距1?cm与椎前筋膜固定缝合, 并在各缝合处之间剪成一定数量的小孔,以防止皮片浮移,并起引流渗出液的作用。 本组有2例用裂层皮片修复者均保留了发音功能,并于放疗后顺利拔除气管套管。对于较广泛的下咽及颈段食管缺损甚至全咽喉切除术后的缺损,亦有将裂层皮片卷成筒状并以金属网作为支架进行修复的,但是远端吻合口狭窄发生率高。 3.3.3 胸大肌肌皮瓣 原发于下咽后壁偏于一侧的T2、T3期癌肿,切除后 word格式论文 会遗留较大面积的咽后壁及侧壁甚至延至食管入口的缺损,修补此类缺损多应用胸大肌肌皮瓣或以胸大肌联合裂层皮片进行修复。 胸大肌肌皮瓣有丰富的血液供应,抗感染力强,很少坏死,并且旋转度大且有足够长的蒂,可覆盖较远距离的缺损。对于下咽侧后壁区缺损较大,而后壁对侧仍残留较多黏膜者,可单独用胸大肌进行修复。本组5例用胸大肌修补下咽后外侧壁术后吞咽和发声良好,4例拔除气管套管。 侵及梨状窝内侧壁、一侧声带固定的病变,患侧半喉难以保留。对于此类患者,裂层皮片和胸大肌肌皮瓣是较为理想的修复材料和方法。术中彻底切除下咽肿瘤,将对侧咽黏膜及上、下黏膜断缘间断固定于椎前筋膜,利用前述方法以裂层皮片修复咽后壁,胸大肌肌皮瓣远端与咽部黏膜上外侧壁缝合,近端与下咽或食管残缘前外侧壁缝合,内侧与裂层皮片缝合,外侧与梨状窝前壁或内侧壁缝合。残喉缺损可用残余会厌旋转下拉遮盖喉口,喉缺损过大者缝合残喉黏膜制作发音管。 裂层皮片和胸大肌肌皮瓣联合修复下咽,手术操作简便、创伤小,残留的下咽及食管黏膜保持了消化道的连续性,保证了术后下咽及食管腔的通畅,还有利于下咽癌切除后喉功能的恢复。本术式为有胃肠疾患不适于利用脏器的病人开辟 word格式论文 了一条新的手术途径,4,。 T3、T4期下咽后壁肿瘤切除后可遗留较大下咽和颈段食管遗留较大的组织缺损甚至环咽缺损,可以将喉切除或应用喉黏膜瓣修复下咽。部分病例单纯应用喉气管瓣难以重建完整通畅的食物通道,可考虑联合应用胸大肌进行整复。我们常用残喉气管黏膜瓣或裂层皮片作为咽后壁,将胸大肌肌皮瓣卷成”U”型作为咽前壁和外侧壁。本组1例采用喉气管黏膜瓣联合胸大肌肌皮瓣修复,2例用裂层皮片联合胸大肌皮瓣修复。 3.3.4 喉气管瓣 下咽后壁癌侵犯喉部的机率较低,主要沿咽后和外侧壁侵犯,以黏膜正常的喉气管瓣修复重建咽食管通道切实可行。可用残留的正常喉气管黏软骨膜瓣侧转修复下咽侧后区壁或颈段食管缺损,5,6,。将声门下黏膜与颈段食管黏膜缝合,甲状软骨上缘的喉腔黏膜与残余咽腔黏膜上缘缝合,喉腔黏膜的前缘与残余咽腔黏膜的侧缘缝合。如下咽缺损面积较大,仅用喉黏软骨膜瓣不足以成型下咽通道,可用其于残余咽部黏膜修补咽后壁缺损,再联合胸大肌肌皮瓣等修复咽侧前壁。本组病例中,7例行下咽、喉部分切除后以喉气管黏膜瓣整复下咽缺损,1例以喉气管黏膜瓣联合胸大肌肌皮瓣修复环咽缺损,术后出现咽瘘1例,经冲洗换药后愈合, 1例出现吻合口狭窄。 word格式论文 3.3.5 胃上提或结肠上徙整复-胃,肠,咽吻合术 晚期下咽后壁癌常侵犯喉和颈段食管,当颈段食管受侵超过4 5?cm,彻底切除病变后食管缺损往往会在胸廓入口以下,在不开胸的情况下用各种皮瓣均难以重建吞咽通道,因此,颈段食管受侵范围较大者常要求施行全喉切除术+全下咽切除术+全食管切除术,并以胃上提或结肠上徙整复,7,。 3.4 颈淋巴清扫术的选择 下咽后壁癌淋巴结转移率较低,约为40,左右,但下咽后壁癌确诊时原发肿瘤范围往往较大,多占据中线两侧,所以常出现双侧颈部淋巴结的转移。下咽后壁区有丰富的淋巴组织,淋巴回流多向颈内静脉上群及中群淋巴结,并且临床N0的患者有一定的淋巴结隐匿性转移率,以Level?、Level?为主的选择性颈清扫在技术成熟的情况下手术时间短、损伤小,临床证实对N0和部分N1病例可起到根治性效果。对于cN0下咽后壁癌仍较多地进行选择性颈清扫术,对于占据中线两侧范围较大的肿瘤多进行双侧淋巴结清扫术。 3.5 下咽后壁癌预后及影响因素 王天铎1993年统计该症3年生存率为40,,4/10,,1999年统计3年生存率为45.5(10/22),5年生存率为18.8,(3/16), 中国 医科院肿瘤 医院 的统计资料下咽后壁癌综合 治疗 的5年生存率为40,(8/20)。本组病例3年生存率为44.4,,12/27,,5年生存率为31.6,,6/19,。 word格式论文 手术切缘有无肿瘤残余是影响下咽癌生存率的重要因素。我们对下咽后壁癌的切除尽可能保证肿瘤周边的安全边界在1.5?cm,下咽后壁上下缘安全边界为2?cm,术后无论病理切片有无肿瘤细胞均行放射治疗,尽可能减少肿瘤复发。 是否发生颈淋巴转移也是影响预后的重要因素,下咽后壁区淋巴管丰富,易发生颈内静脉淋巴结的转移,并可能转移至双侧淋巴结和咽后淋巴结,因此临床预后较差。本组病例中3年生存率比较,颈淋巴结阳性组30.8,(4/13),阴性者57.1%(8/14),2组生存率有明显差异,P0.05,。下咽后壁癌的颈部淋巴结转移有一定 规律 ,其转移的常见部位是同侧颈部Level?、?区淋巴结,8,,出现其他区域淋巴结转移或双侧颈部甚至气管旁、咽后淋巴结转移者预后不良。 【 参考 文献 】 ,1, 〖ZK(#]Hoffman HT, Karnell LH, Shah J P, et al. 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