首都医科大学附属北京佑安医院

首都医科大学附属北京佑安医院 新药申请 通用名: 新药类别: 商品名: 主要成分: 剂型: 规格: 价格: 申请数量 所属医保(市属)目录:甲? 乙? 自费? 基本药物:是? 否? 我院同类品种: 有? 无? 主要用途或适应证(包括本品的主要特点、与我院同类品种性能、价格比较): 用法、用量及疗程: 主要不良反应: 申请用药临床科室讨论意见: 申请科室: 申请用药临床科主任签字: 申请日期 年 月 日 填表: (1)由临床聘用为副主任医师以上的医师，根据临床诊疗需要向科主任提出申请，并按格式填写新药申请单，不得漏项。经科室讨论，科主任签署同意意见后，附相关资料报送药学中心主任办公室。资料包括:药品说明书、药品临床研究资料(安全性、有效性)、药品不良反应情况等。 (2)新药一旦批准购入，自新药购入当日起，申请科室主任必须保证在三个月内完成新药初步观察，并将新药使用情况和进一步评估论证意见交到药学中心主任办公室。 第1页 药学中心意见: 科主任(签字): 年 月 日 医院药事管理委员会意见: 主任(签字): 年 月 日 院领导意见: (签字): 年 月 日 第2页