执业药师注册健康体检表

执业药师注册健康体检体检医院名称：体检日期：年月日 姓名 性别 出生日期 近期二寸免冠正面半身彩色照片 身份证号 工作单位 出生地 民族 婚否 即往病史 家族史 加盖体检医院公章 身高 厘米 体重 千克 眼 裸眼视力 左 右 医师：签名：年月日 矫正视力 眼疾 色觉 耳鼻喉 听力 左 右 医师意见：签名：年月日 耳疾 鼻及鼻窦 嗅觉 咽 喉 口腔 粘膜 医师意见：签名：年月日 牙及牙龈 舌 内科 呼吸 次/分 脉搏 次/分 血压 /mmHg 医师意见：签名：年月日 发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾 腹部包块 其他 外科 身高 厘米 体重 千克 医师意见：签名： 皮肤 淋巴结 头、颈 甲状腺 脊柱 四肢 肛门 生殖器 其他 辅助检查结果 胸片 医师签名： 心电图 医师签名： 肝功能 检验师签名： 血常规 血型 检验师签名： 尿常规 检验师签名： 体检结果 结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病?④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：??????????1、心血管病???????????2、脑血管病??????3、慢性呼吸系统病??????????4、慢性消化系统病?????5、慢性肾炎??????6、结核病??????????7、神经或精神疾病?????8、糖尿病????????9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：体检医院盖章?医师签名：?????????????????????体检日期：???????年?????月??????日?????????????????????????????????填报日期：???????年?????月??????日 执业机构意见 （对申请人的身体健康状况是否适宜或胜任拟聘任的工作岗位提出意见）执业机构盖章负责人签名：填报日期：???????年?????月??????日注：1、体检医院应为二级及以上医院。?2、表中内容要如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。?3、X线、心电图、肝功、血常规、尿常规报告单等请粘贴在本表或A4纸上。?4、执业机构签署意见后，此表随注册申请材料提交注册机关。5、此表用A4纸双面印制。