消化道内镜治疗

消化道内镜治疗 消化道内镜治疗 中南大学湘雅医院消化内科 邹益友教授 消化道内镜包括食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜等。 消化道内镜的发展经历了以下四个阶段: 1、硬式内镜 1805-1932 2、半可曲式胃镜 1932-1957 3、纤维胃镜 1957年后 4、电子胃镜 1983 5、超声内镜 6、胶囊内镜 在功能上，内镜也由单一的诊断发展到诊断与治疗 并举。 一、上消化道出血的治疗 (一)、非食道胃底静脉破裂的上消化道出血，其病因50-75%是消化性溃疡出血。主要有以下几种治疗方法 l、 激光:氢激光Nd:YAG 内掺钇铝石榴石钕激光 原理:组织吸收激光的能量并将其转化为热能 使出血血管凝固。组织的穿透能力可达4mm， 能使直径达3mm的血管凝固。 2、高频电凝:热探头、单极、液性单极和多极电凝 原理:机械压迫+热疗，能使直径达2mm的血管凝固。 疗效比较:热探头和多极电凝相当，优于单极电凝，而单极电凝优于激光。 3、 微波 原理:热疗，可使直径达3mm的血管凝固。 4、 注射治疗 ?、肾上腺素-----局部压迫，血管收缩，血小板聚集。l0ml是安全的，但不能超过20ml。 ?、硬化剂----血管栓塞 无水酒精，乙氧硬化醇 ，剂量应少于l0ml，过量有穿孔的危险。 ?、生物胶 5、止血夹----机械压迫 随机研究结论提示:(注射和多极电凝治疗及热探头止血的疗效相 同。 二 、食道静脉曲张破裂出血 1、硬化剂注射: 原理: ?使静脉管壁增厚。 ?静脉内血栓形成。 ?静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增厚 静脉的覆盖层。 适应症: 1 、 食道静脉曲张破裂大出血。 2 、既往接受分流术或脾切除术后再出血。 3 、重度食道静脉曲张，有出血史，而全身情况差，不能耐受手术者。 可选用的硬化剂: 1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠、95%无水酒精、1.0%-1.5%十四烷基磺酸钠。 并发症: 1 、出血。 2 、溃疡，发生率22--78%。 3 、穿孔，发生率1--2%。 4 、狭窄， 发生率3%。而血管旁注射发生率达31%。 2、食管静脉套扎 适应症:同硬化剂注射。 近期并发症:主要是再出血，一般发生于7--10天。 3、组织粘合剂 适应症:食道静脉曲张伴有胃底静脉破裂出血，具有遇水、血和组织液 5一8秒 固化的特性，胶接力强度大，为永久性栓塞剂。 二、消化道肿瘤内镜治疗 一 、早期食管癌、 胃癌 内镜下切除 适应症 1 、少于2cm的高分化型腺癌或少于lcm低分化型腺癌。 2 、病变大于2cm但小于5cm，但因高龄或全身情况较差不能耐受手术或拒绝手术者可分次切除。 方法:注射与圈套 判断完全切除的标准: 1 、每一切片边缘均未见癌细胞。 2 、任一切片的长度应大于相邻近切片中癌的长度。 3 、癌灶边缘距切除标本断端的最短距离?2mm，则为完全切除，〈2m为不完全切除，如切除的断端仍有癌细胞残留时属残留切除。 随防:术后1年从第1、 6、 12个月及5年内每年1次内镜随访，若2年内未见复发则认为治愈。 疗效:有文献报道，5年生存率已达82.3%，最长者己大于10年。 二 、 晚期食管癌及胃癌的治疗 1、激光: 利用其热能使血管封闭，蛋白质变性，细胞破裂、坏死。主要用于姑息性治疗。选用的多为Nd:YAG，与氩激光相比，前者的能量向各方向散射更明显，组织吸收少。 主要并发症:穿孔，发生率5%。 2、注射化疗药物-----姑息治疗 适应症 1 、因高龄或全身情况差不能耐受手术者。 2 、己失去手术机会的患者。 3 、 术后复发而拒绝手术者。 原理:局部高浓度抗癌药对癌细胞的增殖有较高的杀伤作用，阻碍癌细胞DNA复制和生物合成，抑制其细胞分裂生长，而药物的副作用少。常用的药物:5,FU 50-500mg 、丝裂霉素 2-6mg 、平阳霉素 10mg 、博莱霉素 10mg 、阿霉素 lOmg 。 疗效:有改善症状的近期疗效。 3、微波 原理:利用热能使肿瘤组织破坏，可与 局部化疗并用。 4、食管支架 姑息性治疗，改善进食梗阻。 三、消化道息肉的治疗 适应症 1 、各种大小的有蒂息肉和腺瘤。 2)、直径小于2cm无蒂息肉和腺瘤。 3 、多发性腺瘤和息肉，散在分布。 禁忌症 1 、有内镜检查禁忌者。 2 、直径大于2cm无蒂息肉和腺瘤。 3 、多发性腺瘤和息肉，局限于某部位， 密集分布且数目多。 4 、家族性腺瘤病。 5 、内镜下形态己有明显恶变者。 方法:高频电切、微波 随访:单发者术后1年1次，阴性者3年1次。 多发者术后1年1次，后第2、3、5年各一次。 并发症: 1 、出血 2 、穿孔 3 、气体爆炸 氢与甲 烷 四、食管狭窄的扩张治疗 原理 1 、强力扩张狭窄周围的纤维组织。 2 、强力使狭窄部一处或几处粘膜及粘 膜肌层的破裂。 适应症: 1 、炎性狭窄。 2 、食管术后，吻合口狭窄。 3 、贲门失弛缓症。 4 、晚期食管癌或贲门癌。 扩张仪器: 中空扩张器与气囊 并发症:穿孔、 出血、感染、 胃食管返 流 五、内镜下取上消化道异物 异物分类: 1、根据异物来源 1 外派性:硬币、别针、鱼骨等。 2 内源性:蛔虫团、 胃石等。 2、根据形状分为:长条形、圆形、不规 则形、尖锐异物。 对上消化道异物的处理原则 1、凡自然排出有困难的异物，均可在内镜下试取，尤其是对锐利或有毒的异物。 2、对估计能自行排出的小而光滑的异物 可先让其自行排出。 3、对小的植物性、动物性及药物性胃内结块，可先给口服药物溶解 α-糜蛋白酶 ，胰酶片，食磺等 ，不能溶解时，择期内 镜下取出。 六、内镜下胰胆疾病的治疗 一 、十二指肠乳头括约肌切开术 Endscopic Sphincterotomy EST 适用于:胆总管结石、胆总管下端良性狭窄、胆道蛔虫、胆肠吻合水后胆总管盲端综合征、胆源性急性胰腺炎、壶腹周围肿瘤 胆总管下端、胰腺头部、壶腹部、EST加置内引流管 、Oddi括约肌功能障碍 二 、鼻胆引流术 l、急性梗阻性化脓性胆管炎 引流减压、胆管冲洗、预防结石嵌顿，明显地降低了该病的死亡率 从20%-50%下降到达2% ，为择期 手术创造了条件。 2、胆瘘治疗。 3、溶石治疗。 4、硬化性胆管炎的治疗 扩张严重的狭窄部、灌注类固醇激素、 抗生素和盐水。 二 、胆汁内引流术 主要适用于不能手术的良、恶性胆管梗阻。 四 、慢性胰腺炎的内镜治疗 适应症: ?、近胰管开口处的狭窄---切开。 ?、主胰管结石---切开取石。 ?、与胰管相通的胰腺襄肿或假 性 囊肿以及脓肿的引流。 ?、胰腺分裂。 疗效评定:慢性胰腺炎的疼痛缓解率为75-94%，随诊1-1.5年缓解率为70%，并发症发生率为 6-22%，死亡率为0-3%。 并发症:出血、穿孔。 * * *