关于城镇居民医保与新农合并轨运行的建议

关于城镇居民医保与新农合并轨运行的建议 关于XX市城镇居民基本医疗保险与新型农 村合作医疗并轨运行的建议 XX市自2001年以来～相继出台城镇职工基本医疗保险、职工生育保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险等一系列医疗保障～构筑起了完善的医疗保障体系～从制度上实现了医疗保障的全覆盖。经过几年的发展～参保人数逐年增加～基金规模日益扩大～服务水平不断提升～切实减轻了参保群众的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险,以下简称城镇居民医保,与新型农村合作医疗,以下简称新农合,制度的稳步推进～有力地促进了“人人享有医疗保险”目标的实现。但是～随着城镇居民医保与新农合 “双轨制”医疗保障模式的运行～在实际操作过程中也存在一些问～影响并制约了我市统筹医疗保障一体化进程。 一、城镇居民医保与新农合双规运行的弊端 ,一,不利于体现社会公平。城乡医疗保险制度分设～使广大居民只能根据户籍身份被动加入相应的保障制度～强化了城乡户籍观念～固化了二元社会结构～同时二者缴费、待遇享受差异很大～不能很好地体现社会保险的公平性。 ,二,不利于人员的流动。随着城镇化快速推进～人员在城乡间的流动加快～城乡医疗保险制度不贯通、信息不共享、管理不统一～造成这些流动的从业人员医疗保险关系难以接续～待遇无法衔接～农民工在城乡之间流动时医保关系 - 1 - 转移接续尤为困难。 ,三,不利于医疗保险制度的可持续发展。城乡医疗保险制度分别由不同部门管理和经办～无法统筹谋划各项保险制度的长远发展～无法统一、科学评估制度运行的真实绩效～增加了体制成本～造成了社会资源的严重浪费。 ,四,城镇居民医保与新农合双规运行造成人员重复参保。城镇居民医保、城镇职工医保与新农合管理经办部门、参保方式、参保缴费时间、数据管理等方面不同～人员基本信息及当年参保信息不能共享～造成部分人员重复参保。 1、增加财政负担～违背相关参保规定。因重复参保而虚增了社会医疗保险的参保人数～造成政府给予重复补贴～增加了财政支出。 2、重复参保缴纳两次费用～只能报销一次～给参保人员带来不满。由于我市医疗保险在定点医疗单位住院实行即时结算～经办机构对其住院、出院情况进行日常审核～在外地住院均要求提供原始票据材料留存～杜绝重复领取待遇行为。因此参保对象重复参保缴纳两次费用～只能报销一次～部分群众因对政策不理解～有不满情绪。 3、重复参保增加了经办机构的业务负担和业务操作难度～浪费了有限资源～不利于建设统一和规范的社会医疗保险制度。 二、国家有关政策 ,一,《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的 - 2 - 指导》。指出“对城镇居民基本医疗保险的管理～原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。”,“鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际～进一步整合基本医疗保障管理资源。”,“对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理～原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行～具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。” ,二,《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。指出“建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”,“随着经济社会发展～逐步提高筹资水平和统筹层次～缩小保障水平差距～最终实现制度框架的基本统一”,“探索建立城乡一体化的基本医疗保障”。 ,三,《中华人民共和国国民经济和社会发展第十二个五年规划纲要》。指出“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系～进一步完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度。”,“逐步提高城镇居民医保和新农合人均筹资标准及保障水平并缩小差距。”,“做好各项制度间的衔接～整合经办资源～逐步提高统筹层次～加快实现医保关系转移接续和医疗费用异地就医结算。” 三、部分地区实施情况 ,一,2006年～成都市将原由卫生部门主管的新型农村合作医疗服务中心等整体划转劳动保障部门管理。 - 3 - ,二,2010年初～宁夏自治区党委、政府决定将新农合整体划转人力资源社会保障部门管理～实现城乡居民基本医疗保险管理体制的统一。按照计划～2011年下半年在宁夏全区推开～2012年新制度覆盖全区。 ,三,2011年8月云南昆明市完成了新型农村合作医疗的管理职能移交工作。自此～昆明市新型农村合作医疗管理职能由人力资源社会保障部门负责～整合了城乡医疗保险经办管理职能～实现了城镇职工医疗保险、居民医疗保险和新型农村合作医疗一体化管理。 ,四,2012年1月1日起～广东潮州、肇庆、汕头、汕尾等市的新农合将正式与城镇居民医保合并～统称为“城乡居民基本医疗保险”。广东计划到2012年底～全面建立起统筹城乡的基本医疗保险制度～各地新农合或将全部与城镇居民医保并轨～正式移交人社部门。 ,五,2013年～绍兴市新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险将统一并入城乡居民医疗保险制度～将新农合的管理职能从市卫生局划给市人力资源和社会保障局。 四、XX市城镇居民基本医疗保险运行情况及取得成绩 十一五期间～为实现全民医保的目标～XX市作为国家首批城镇居民基本医疗保险试点城市～在积极调研和测算的基础上～在全国较早开展了城镇居民医保试点工作。2007年X月～XX市印发《XX市城镇居民基本医疗保险办法》～正式启动城镇居民基本医疗保险制度～将具有XX市城镇户籍、不 - 4 - 在城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围内的城镇居民～XX市行政区域内的全日制在校大中专学生纳入保障范围～从制度上实现了医疗保险的全覆盖。 ,一,覆盖范围不断扩大～参保人数逐年增加。XX市城镇居民医保自2008年正式实施～参保范围覆盖全市城镇居民、在校中小学生、城镇低保对象、大中专学生等各类群体～从启动之初到现在～城镇居民医保参保人数“突飞猛进”～2008年、2009年、2010年、2011年、2012年城镇居民医保参保人数分别达X人、X人、X人、X人、 X人～5年来参保人数达到了制度建立初的X倍。 ,二,财政补助标准不断提高～个人缴费负担持续降低。城镇居民医保实施以来～各级财政不断加大补贴力度～降低个人缴费标准。其中18岁以下学生儿童从制度实施起的财政补贴X元/人提高到X元/人～个人缴费从X元/人降低到X元/人,18以上居民从制度实施起的财政补贴X元/人提高到X元/人～18-60岁居民个人缴费从X元/人降低到X元/人～60岁以上居民个人缴费从X元/人降低到X元/人。另外加大对弱势群体的帮扶力度～对于享受城镇低保待遇及重点优抚对象人员～基本医保和补充医保个人缴费部分市财政全额承担。 ,三,实行动态管理～基金稳定运行。通过不断加强城镇居民医保扩面征缴力度～严格基金支付制度～确保了医保基金收支平衡～合理支出的目标。四年来征缴基本医疗保险 - 5 - 金X万元～支付基本医疗保险费支付医疗费用X万元～基金累计结余X万元～切实减轻了参保居民的医疗费用负担～达到了城镇居民医保制度的建立目的～实现了医保基金平稳运行的目标。 ,四,医保政策适时调整～待遇水平稳步提升。根据城镇居民医保基金收支情况～近年来多次对城镇居民医保统筹基金最高支付限额、报销比例等政策进行调整～促使了医保基金的合理利用。目前城镇居民医保统筹基金最高支付限额为X元/年～大病基金最高支付限额为X元/年～合计达到X元/年～和X市政策一致,统筹基金住院报销比例在省市、县、乡级定点医院分别达到X、X%、X%,18岁以下增加10%,～高于X市政策。2012年～在全市范围内启动了城镇居民医保门诊统筹制度～参保居民门诊医疗费用最高可以达到X元的费用报销。XX市城镇居民医保待遇整体水平已处于周边县市的领先之列～“看不起病”、“因病致贫”等问题正逐步得到解决。 ,五,医保管理水平不断提升～统筹区域实现即时结算。 随着城镇基本医疗保险稳步运行～我市加大城镇基本医疗保险网络化建设力度～2011年财政投入X万元对我市医疗保障网络进行改造～现形成覆盖全市的由X家定点医疗机构～X家定点零售药店组成的城镇医疗保险就医网络。城镇居民医保依托覆盖全市的就医网络～在任何一家定点医疗机构就医实现医疗费用即时结算～减轻参保居民垫资负担～节省宝贵 - 6 - 时间。 六、关于城镇居民医保与新农合并轨运行～由人社部门负责管理实施的建议 城镇居民医保与新农合是性质相同的社会医疗保险制度～原理及运作流程基本一致～且它们所承保的医疗风险基本一样～这两项制度的实施～有效地减轻了城乡居民的医疗负担～极大地降低了因病致贫、因病返贫的风险。人社部门在城镇职工医保、城镇居民医保启动实施以来～积累了较为丰富的参保、待遇审核等管理经验～有利于推动城镇居民医保与新农合并轨运行。 ,一,并轨运行有利于促进我市社会化管理创新工作。我市《2012年X实施意见》指出“统筹医疗保障一体化～让城乡居民病有所医。全面推行新型医保～实现城镇医保全覆盖～深入推行新型农村合作医疗。”城镇居民医保与新农合并轨运行～在X市、X省都是创新性工作～先期开展有利于推动我市社会管理创新～推动“大社保”的建设工作～实现制度创新与管理创新双丰收。 ,二,统一管理有利于为城镇化建设提供医疗保障服务。近年来我市加快城镇化建设～合村并城、合村并镇和新型社区建设步伐日益加快～大批农村居民因身份转变而需要参加城镇居民医保～统一管理有利于身份转变后及时提供医疗保障。 ,三,机构整合有利于节约公共资源。城镇居民医疗保 - 7 - 险和新农合机构进行整合～明确由一个政府部门主管这项医疗保障业务。从政府职能划分及其它已运行成功地区经验来看～一般以人社部门较为合适。这样做～有利于切实实现“管办分离”～促进社会医疗保障政策的协调和统一。 同时这两个医保项目的经办服务机构统一起来～对医疗机构实行“一条线”管理～这样即可以节约社会资源、降低运行成本～避免重复投入～又可以方便群众～方便医疗卫生机构～推动城乡居民医疗保障工作上台阶。 ,四,政策逐步统一有利于体现社会公平。在城镇居民医疗保险和新农合管理和经办服务统一的基础上～逐步实现二者政策统一～打破城乡界限～兼顾公平～实现各级财政对新农合和城镇居民医保投入一致～个人缴费一致～待遇享受一致～城乡居民享受同等的医疗保障～有利于促进社会和谐。 ,五,部门联动有利于推动社保卡的发放。按照“十二五”规划要求～全民推行社会保障卡～X市2012年社会保障卡发放工作任务中XX市社保卡发放任务为30万张～X市规定以城乡居民养老保险为突破口发放～并轨运行有利于避免资源浪费～推动社保卡发放工作～为下一步社会保障卡“一卡通”就医打下基础。 ,六,并轨运行有利于避免重复参保～减轻财政负担。城镇居民医保和新农合并轨运行有利于杜绝重复参保～避免因重复参保造成财政重复补助～逐步实现“五险合一”后同人、同城、同库的目标。 - 8 - ,七,基金监管长效机制有利于促使我市医疗保障体系的可持续发展。近年来～由于城镇职工医保、城镇居民医保采取了一系列行之有效的方法～覆盖范围不断扩大～参保人数逐年增加～在提升医疗待遇～降低医疗负担的同时确保了医保基金高效、平稳运行～长期积累的基金管理使用经验有利于促使我市医保基金合理使用。 ,八,即时结算报销制度有利于减轻参保群众垫资负担。目前城镇职工医保、城镇医保依托先进的即时结算平台～在统筹区域内实现就医即时结算～出院同时即完成报销～出院结算只需负担个人应承担部分～不需个人全额垫资～即时结算的报销方式～极大的减轻了患病人群的经济负担～受到参保群众的好评。 因此建议城镇居民医保与新农合并轨运行～由人社部门负责管理实施。 XX市人力资源和社会保障局 二〇一二年五月十七日 - 9 -