4.1.2.3其他正性肌力药

4.1.2.3其他正性肌力药 4.1.2.3其他正性肌力药 本类药包括儿茶酚胺类(见2.8节)，主要有多巴酚丁胺、多巴胺(见2.8节)。 4.2 心律失常用药 4.2.1心律失常及其药物治疗 心律失常(arrhythmia)是指心脏跳动节律和/或频率的异常，其发生机制是由于冲动形成异常和冲动传导异常。心律失常可发生在各种器质性心脏病患者，也可发生在心脏结构正常的人。心律失常的临床意义及其治疗决策取决于该类心律失常对患者血流动力学影响的大小。心律失常的主要诊断方法是:包括心脏听诊、心电图、动态心电图、心电生理检查等。 临床可根据心律失常时心率的快慢，分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。快速性心律失常包括:期前收缩、心动过速、扑动、颤动;缓慢性心律失常包括:停搏、心动过缓、传导阻滞等。 4.2.1.1 快速性心律失常 1. 期前收缩 可根据期前收缩的起搏点位置分为房性、交界性、室性。 房性期前收缩(premature atrial complexes):通常无临床症状，60,正常人可出现。无症状者不需要治疗。有症状者可少量服用镇静剂或肾上腺素β受体拮抗药(见4.7)。 交界性期前收缩(premature AV junctional complexes):少见，自律性高者多伴有器质性心脏病或洋地黄中毒。治疗可针对病因本身。 室性期前收缩(premature ventricular complexes):临床最常见，可发生在各类器质性心脏病患者，也可在正常人出现。治疗应综合考虑原发病的程度、期前收缩的频率、患者的自觉症状。有明确病因者应治疗原发病。就室性期前收缩本身，如有症状可首选口服肾上腺素β受体拮抗药(见4.7)，也可短期选用IB类的美西律(见4.2.1.2)、IC类的普罗帕酮(见4.2.1.3)。如伴有心肌缺血、心力衰竭、症状明显的高危患者应选用III类抗心律失常药物，如胺碘酮(见4.2.3)。 2. 心动过速 临床常见的心动过速有窦性心动过速、房性心动过速、室上性心动过速、室性心动过速。 窦性心动过速(sinus tachycardia):常属正常生理反应，非生理性者多由于交感神经张力过高所致，无需特殊治疗。若有症状者可选用肾上腺素β受体拮抗药(见4.2.2)。 房性心动过速(atrial tachycardia):多伴发器质性心脏病，如冠心病、肺心病、洋地黄中毒等。诊断主要依靠心电图。洋地黄中毒所致者应首先停用洋地黄，反复发作者可选用肾上腺素β受体拮抗药、维拉帕米(见4.2.4)、地尔硫卓(见4.3.2);对伴有心力衰竭者应选用胺碘酮(见4.2.3)。射频消融术治疗的成功率可达80,以上。 室上性心动过速(supraventricular tachycardia ):大多数患者临床表现为心律失常发作突然，心率一般为150,220次/分，发作可持续几分钟至数十小时，可诱发患者出现心绞痛、心力衰竭等。诊断主要依据心电图检查。急性窄QRS波心动过速发作的终止方法可首选刺激迷走神经的手法、经食管快速心房起搏法。药物治疗可选用静脉注射腺苷(见4.2.5)。对于心功能正常、窄QRS波心动过速、近期未使用β受体拮抗药的患者，可选用静脉注射维拉帕米(见4.2.4)或普罗帕酮(见4.2.1.3)。如有明显心功能不全，则可选用洋地黄苷(见4.1.1)或胺碘酮(见4.2.3)静脉注射。同步电击复律可获得迅速的缓解。急性宽QRS波心动过速，应首选直流电转复。抗心律失常药物可选用普罗帕酮(见4.2.1.3)、索他洛尔(见4.7)，伴有心功能不全者选用胺碘酮(见4.2.3)更为安全。射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的最佳选择。 室性心动过速(ventricular tachycardia):常发生于各种器质性心脏病，最常见为冠心 病，特别是急性心肌梗死发病24小时以内。其次可见于心肌病、重症急性心肌炎、心力衰竭、电解质紊乱、长QT综合征等。持续性的快速室性心动过速常可导致心室颤动、发生猝死。诊断主要依据心电图检查。临床危险程度除了与原发疾病相关，还取决于发作持续时间、有无血流动力学障碍。 室性心动过速的治疗原则为:如无症状或无血流动力学影响，处理原则与室性期前收缩相同。持续性室性心动过速发作，无论有无器质性心脏病和/或有无血流动力学影响，都应及时终止。首选为静脉注射利多卡因(见4.2.1.2)，亦可选用静脉注射普罗帕酮(见4.2.1.3)，但不宜用在急性心肌梗死或伴有心力衰竭患者。此时，胺碘酮(见4.2. 3)是最常选用的药物。如患者已发生休克、心绞痛、心力衰竭等临床表现，则应立即采用直流电复律。 尖端扭转型(torsades de pointes)室性心动过速是室性心律失常的一个特殊类型，常见于心电图QT间期延长的患者(通常是药物引起的，其他的致病因素包括低血钾、严重的心动过缓和遗传因素)。这种发作通常有自限性的，但如频繁发作亦会导致严重血流动力学障碍，甚至进展为心室颤动。静脉给予硫酸镁(见4.7.7)通常是有效的。β受体拮抗药(见4.2)及心房或心室起搏也可考虑。 3. 颤动与扑动 心房颤动(atrial fibrillation):是临床十分常见的心律失常，可分为阵发性，持续性和永久性三个类型。房颤常发生于原有心血管病的患者，如冠心病、心瓣膜病等器质性心脏病;非心血管疾病伴发房颤则最常见于甲状腺功能亢进症。房颤的症状取决于心室率的快慢，长期快速心室率的房颤可导致心力衰竭，房颤并发体循环栓塞具有极高的风险性。 对房颤的治疗策略包括节律转复，心室率控制和抗凝治疗三个方面。 节律转复:新近发生的房颤，对血流动力学不能耐受的房颤，或反复发作产生明显症状的患者，可以考虑进行房颤律转复。电复律应是首选的转复手段，如采用药物转复，目前最常用的静脉复律药物是普罗帕酮(见4.2.1.3.1.)和胺碘酮(见4.2.3.1.)。心功能正常或无器质性心脏病，亦可口服普罗帕酮、索他洛尔(见4.7.10.)转复;如有心功能不全或器质性心脏病，应首选胺碘酮。房颤复律后一般均需要使用上述有效抗心律失常药物来维持治疗。目前，奎尼丁(见4.2.1.1.1.)、普鲁卡因胺(见4.2.1.1.2.)、丙吡胺(见4.2.1.1.3.)等药物已很少选用。 控制心室率:β受体拮抗药(见4.7)、地尔硫卓(见4.3.1.2.)和维拉帕米(见4.2.4.1.)作为一线治疗用来控制房颤患者的心室率;伴有心力衰竭的患者首选地高辛(见4.1.1.1.1.);难治患者亦可选用胺碘酮(见4.2.3.1.)。如心率控制不满意，则地尔硫卓或维拉帕米可与地高辛联用，但要密切注意观察心功能的减退状况。 抗凝治疗:在心脏瓣膜病、心肌疾病、老年患者中和其他有血栓栓塞危险因素的房颤患者有使用抗凝药的指征。首选药物为华法林(见4.12.3)。对于老年患者需要进行总体受益或风险的评估。对于无器质性心脏病的年轻患者患孤立性房颤则不强调需要抗凝治疗，但建议服用抗血小板聚集药，如阿司匹林(见4.11.1.1.)或氯吡格雷(见4.11.2.1.)。 心房扑动(atrial flutter):β受体拮抗药、地尔硫卓、维拉帕米和地高辛可用来控制静息时的心室率。如有指征，可通过同步电击复律转复为窦性心律。此外，胺碘酮也可用来转复心律，并可用胺碘酮或索它洛尔来维持窦律。如果心律失常是长期的，在转复为窦律之前应给予抗凝药来避免栓塞的并发症。I型房扑应首选射频消融治疗。 心室颤动(ventricular fibrillation)及心室扑动(ventricular flutter):常见于急性心肌梗死等严重器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱等患者，并多见于心脏性猝死。治疗:积极抢救，按心肺脑复苏原则进行。最佳方法为非同步直流电除颤复律术。肾上腺素(见4.10.2.1.)为主要抢救药物，酌情选用利多卡因(见4.2.1.2.1.)、溴苄胺(见4.2.3.3.)等。 4.2.1.2缓慢性心律失常 1. 心动过缓 窦性心动过缓(sinus bradycardia):常为正常生理状况，也可见于某些心脏、全身性疾病、药物引起等。无症状者一般无需处理，有症状者则针对病因处理，迷走神经张力增高者可使用阿托品，症状重者需用起搏器治疗。 病态窦房结综合征(sick sinus syndrome):是由于窦房结及其周边组织病变或功能障碍导致的心律失常，多为器质性心脏病所致。心电图为心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞。部分患者在心动过缓的基础上出现快速性异位节律，如心房颤动等。临床主要表现为心绞痛、晕厥，重者出现阿,斯综合征。植入起搏器为首选治疗方法，阿托品可试用，但多数疗效欠佳。 2. 停搏 窦性停搏(sinus pause or sinus arrest):为窦房结在一段时期内不产生冲动，导致心室在相当时间内出现收缩停止。其病因多数为器质性心脏病引起，个别也可由迷走神经张力过高所致。治疗原则与窦性心动过缓及病态窦房结综合征相同。 3. 传导阻滞 房室传导阻滞(atrioventricular block):为房室交界区对冲动传导时间延缓或阻断所致。根据阻滞程度可分为一、二、三度。 一度房室传导阻滞:指房室间传导时间延长,0.20秒，房室传导比例仍为1?1。临床多见于生理性，也可见于心肌炎、缺血性心脏病、心肌病等。 二度房室传导阻滞:根据房室传导特点又可分为两型(?型及?型)。二度?型可为生理性，若为病理性的亦常为一过性或可逆性的。心电图表现为房室传导时间逐渐延长，最终发生心室搏动脱落，而后房室传导时间再次缩短，重复发生上述现象，并周而复始。二度?型则多数为病理性，如缺血性心脏病、心肌炎、心肌病等。心电图表现为房室传导时间固定，但在若干周期后可出现一次或数次心室搏动脱落。 三度房室传导阻滞为完全性房室传导阻滞，心电图表现为心房与心室的收缩完全分离，属于严重的心律失常。多数患者为重症心脏疾病，如急性心肌梗死、急性心肌炎等。 房室传导阻滞的治疗:一度患者多无特殊临床症状，无需治疗或仅作病因治疗。二度患者的处理主要取决于病因及临床症状。一般生理性二度?型无需特殊处理，病理性的二度?型主要为病因治疗，如因心动过缓可应用阿托品。二度?型及三度患者则都必须治疗，原则上心室率,50次/分，应首选起搏器治疗。在无条件时可短期应用阿托品或肾上腺素β受体兴奋剂，如异丙肾上腺素(见4.10.1.3.) 4.2.2各类抗心律失常药 抗心律失常药可根据它们作用于心肌细胞的电活动的机制分为: I类:膜稳定剂(钠通道阻滞剂) IA类:如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、安他唑啉 IB类:如利多卡因、美西律、苯妥英钠、阿普林定 IC类:如普罗帕酮、莫雷西嗪 II类:肾上腺素β受体拮抗药，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔 III类:钾通道阻滞剂，如胺碘酮、索他洛尔(也有II类作用);溴苄铵