常见但易误诊的肝脏寄生虫病

常见但易误诊的肝脏寄生虫病 华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科 贺永文 在我国，可感染人类并侵犯肝脏的寄生虫有多种，如：阿米巴原虫、华支睾吸虫、日本血吸虫、包虫病、 卫氏并殖吸虫、斯氏狸殖吸虫、肝片形吸虫、蓝氏贾第鞭毛虫、弓形虫、内脏利什曼病(黑热病)等。其中又以阿米巴原虫、华支睾吸虫、日本血吸虫、细粒棘球绦虫及多房棘球绦虫引起的肝脏寄生虫病较常见，其误诊病 例屡有报道。 阿米巴肝脓肿是最常见的肠外阿米巴病。是肠腔内的阿米巴滋养体通过门静脉到达肝脏，使肝细胞溶解坏 死产生脓肿。以发热、肝脏肿大和压痛、肝区疼痛、全身性消耗以及白细胞增多为主要临床表现。 阿米巴肝脓肿临床表现复杂多样，据国内近10余年文献报道误诊率达27.4％～64％。从发病至最后确诊的时间平均约70天，长者达14个月甚至5年。或低热到长期高热缓慢起病，或突然以急腹症就诊。误诊病种 可达40余种，其中误诊为胆囊炎、胆石症并感染或原发性肝癌者较多见，分别占约16％-20％，其他可有：结核性胸膜炎、黄疸型肝炎、败血症、溃疡病穿孔、细菌性肝脓肿、右下肺炎、急性阑尾炎等等。 (一)细菌性肝脓肿 发热和毒血症明显，高热、寒战、休克等，发展迅速。为多个小脓肿，肝肿大一般不 明显，肝穿刺脓少色黄白，镜检有大量脓细胞，细菌培养可阳性。血象白细胞总数和中性粒细胞显著增高。血 清阿米巴抗体阴性，抗生素治疗有效。 (二)原发性肝癌 临床表现酷似阿米巴脓肿，但患者年龄较大，一般无明显发热，肝脏质地坚硬且表面有 结节。多有慢性肝病病史，甲胎蛋白阳性、影像学检查和肝穿刺有助于诊断。 (三)胆石症并感染 右上腹绞痛、黄疽、压痛区主要在胆囊区，X线膈肌无升高，运动不受限。B超，CT等检查有助鉴别。 (四)肝结核 常有发热，盗汗、体重减轻、肝区疼痛、肝肿大伴压痛。肝结核有结核瘤或脓肿者，B型超声、CT或MRI可发现占位病变，极易与肝脓肿混淆。肝穿刺抽出物涂片可找到抗酸菌，结核菌素试验呈强阳性， 结核杆菌培养可为阳性，有助于鉴别。少数病例需剖腹探查甚至尸体解剖才能作出诊断。 (五)肝包虫病 主要表现为上腹部无痛性包块，或轻度隐痛，表面光滑，质硬，发展缓慢，可长期无症状。 当出现过敏反应、囊肿破裂继发感染时，可有发热，肝区疼痛，血自细胞与中性粒细胞增多，易与阿米巴肝脓 肿混淆。在包虫病流行区居住史，与狗密切接触史，包虫免疫学实验、B超、CT发现囊性占位性病变有重要诊断价值。 案例1.阿米巴肝脓肿误诊为肝癌(略) 案例2.阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿(略) 典型阿米巴肝脓肿长期发热，右上腹和右侧胸部疼痛，全身消耗及肝脏肿大痛，白细胞增高等，配合B超、CT等较易确诊。造成误诊的主要原因如下； 1.随着环境卫生、饮食、饮水和个人卫生不断得到改善，阿米巴肝脓肿的发病率显著降低。目前不少年轻 医生没见过阿米巴肝脓肿，对其认识不够，警惕性不高。 2.临床询问病史不详，不重视流行病学及阿米巴痢疾病史的调查，忽视了肝脓肿和肠病之间的内在联系。 3.阿米巴肝脓肿早期症状不典型，随着时间延长，脓肿形成才出现典型的症状和体征。肝脓肿形成后又易 引起并发症，或以并发症为突出表现起病的患者，常掩盖肝脓肿的典型表现，如果医生思路不开阔，对临床资 料未进行仔细全面的分析和推理，极易造成误诊或漏诊。 4.对影像学检查的结果过于依赖误认为肝实质性占位病变。 临床遇有发热、血象高、肝区痛、体重下降、抗菌治疗无效，特别是影像学检查发现肝占位病变的患者， 应考虑到本病的可能。一旦疑及本病就应仔细追问其流行病学史，包括大便性状、气味，并注意与肝癌的鉴别 诊断。文献报道不少的阿米巴肝脓肿患者大便检查找不到阿米巴滋养体，甚至肝穿刺抽取的脓液也找不到阿米 巴滋养体。如暂时不能确诊，但高度怀疑本病时，也可选用抗阿米巴药物进行诊断性治疗，以减少误诊、漏诊。 华支睾吸虫病亦称肝吸虫病。人类多因进食未熟的含华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼或虾而感染。轻者可无症状， 典型病例的临床特征为肝肿大、上腹隐痛、腹泻、精神不振等。严重者可导致胆管炎、胆结石，甚至逐渐进展 为肝硬化，与原发性肝细胞癌和胆管上皮癌的发生也有一定关系。 临床表现多种多样，缺乏特异性，以无症状者和类似肝炎者最常见。文献报道约20％患者无明显临床症状，80％患者有不同的临床症状与体征，主要表现为疲乏、上腹不适、腹痛、头痛、肝肿大、腹泻等。文献报道误 诊的70例肝吸虫病患者中，误诊为酒精性肝炎8例、慢性胃炎4例、阻塞性黄疽2例、肝硬化2例、传染性单核细胞增多症1例、胆总管肿物1例、消化不良5例、黄疸或无黄疽肝炎8例、胆囊腺癌并胆管转移癌1例、胆囊炎伴或不伴胆石症3日例。 (一)肝片形吸虫病 常寄生于牛羊的胆管或肝脏所致，是一种家畜寄生虫病，在我国少见。人可因进食含 有此虫囊蚴的水生植物或生水而偶然感染。其表现与华支睾吸虫病相似，但病情及阻塞性黄疸较重，胆道出血 常见。粪检发现虫卵可鉴别。 (二)病毒性肝炎 无黄疸的病毒性肝炎与本病易混淆。病毒性肝炎临床表现较重，疲乏、消化道症状、肝 区隐痛较显著。肝功能明显异常，肝炎病毒标志阳性，无进食未经煮熟的淡水鱼或虾史，粪便检查无华支睾吸 虫卵可资鉴别。 (三)肝硬化 如肝炎肝硬化、酒精性肝硬化及血吸虫性肝硬化等临床表现有时与华支睾吸虫所引起的肝硬 化混淆，流行病学资料、虫卵检查和血清学检查可资鉴别。本病经驱虫治疗后，症状会明显好转或消失，肝脏 可变软，预后较好。 (四)原发性肝癌 患者年龄一般较大，肝进行性肿大、质硬，表面可触及明显结节及肿块，病情迅速恶化。 甲胎蛋白常显著升高，B超、CT或HR检查有助于诊断。流行病学资料、虫卵检查可资鉴别。 (五)阿米巴肝脓肿 一般情况较差，肝肿大而硬，长期发热，B超，CT，磁共振示液性病灶，肝穿刺液检查 可获得典型棕褐色脓液，有时可找到阿米巴滋养体，甲硝唑，氯喹等特异性药物疗法疗有效亦支持阿米巴肝脓 肿。 案例1.肝吸虫病误诊为胆总管肿物(略) 案例2.肝吸虫病误诊为传染性单核细胞增多症 1.肝吸虫病并不少见，发病和流行遍及全国25个省(市)。但不少寄生虫病或因经验缺乏、或因询问病史 不够全面仔细而被临床医师忽视而引起误诊。 2.本病的流行病学特点有所改变，以前肝吸虫病多发于农村，但目前城市患者所占的比例逐年递增，其原 因与城市居民喜吃生鱼片、醉虾等有关。此外，处理鱼虾的刀、砧板、容器或手如被华支睾吸虫囊蚴污染，如 不及时洗净也可发生感染。 3.本病的潜伏期尚缺乏精确记载，一般认为在1个月以上，最长可达10年甚至20年以上，患者本人及医生均可能忽视流行病学史。 4.本病一般起病隐匿，症状复杂且没有特异性。而不少医生对肝吸虫病认识不深，警惕性不高。 5.对以并发症起病的患者，医生往往过于相信辅助检查，如超声诊断为“胆管炎、胆妻炎、胆道结石”等， 未能全面仔细分析。 6.肝吸虫卵小，易漏检，以及部分检验人员无经验或未认真查找虫卵检出率很低。 对原因未明的胆囊增大和肝外梗阻者，或影像学检查提示胆管炎、胆囊炎、胆道结石者，均应仔细询问病 史，特别注意其食生鱼生虾的病史，同时要检查粪便或者胆汁中的虫卵和虫体。 包虫病是一种人畜共患的疾病。在我国流行的人体包虫病有两种：一种是由细粒棘球绦虫的幼虫引起的细 粒棘球蚴病，又称为囊型包虫病；另一种是由多房棘球绦虫的幼虫引起的泡球蚴病，又称为泡型包虫病。 囊型包虫病 狗是其终宿主，羊、牛是其中间宿主，故本病流行于畜牧区，人因误食虫卵也可成为其中间宿主，发生包 虫病。包虫囊肿在肝脏内最多见，肺部次之。脑，骨骼等其他脏器偶尔也被侵犯。 泡型包虫病 狐狸、野狗、狼等为终宿主，被其捕食的啮齿动物如田鼠等为中间宿主。人因误食含虫卵的蔬菜或生水而 感染。泡球蚴囊泡主要集中在肝脏，以巨块型多见，也可结节型与混合型。肺部次之，脑也可被侵犯。本病又 称恶性包虫病，如不治疗或治不及时，可危及生命。 由于本病潜伏期长、隐匿发病，且症状体征无特异性，常易误诊。搜集近年文南报道的肝包虫病误诊的77例中，误诊为结核性胸膜炎2例，胆囊炎胆石症3例，肝结核例，肝癌29例，腹膜炎2例，冒十二指肠溃疡穿孔17例，右下肺炎1例，右侧气胸1例肺脓疡3例，败血症2例，普通肝囊肿1例，胆总管梗阻性黄疸2例，腹腔脏器破裂3例，荨麻疹1例，结肠癌1例，胃肠炎2例，食物中毒2例，感染性腹泻l例，腹痛原因 待查1例，肝脓肿1例。肺包虫病误诊的2例中，细菌性肺脓肿1例，胸膜炎1例。肺包虫病还可误诊为肺结核、支气管病、肺癌等。 (一)肝脓肿或膈下脓肿 肝包虫病的肝脏常有多个囊肿，易并发感染产生发热、畏寒、肝区疼痛，肝脏肿 大等表现，并有血白细胞升高和中性粒细胞升高易误诊为肝脓肿或膈下脓肿。特异性皮内试验和肝脏B超或CT检查有助于鉴别。 (二)肝炎、肝硬化和阻塞性黄疽 本病一般不引起肝功能损伤，但肝下叶的病变偶可压迫门静脉，产生门 静脉高压，脾肿大，食管下段静脉曲张或腹水。也可出现转氨酶上升、球蛋白增加和白蛋白减少等。可依靠嗜 酸性细胞的升高，肝炎病毒标志物检测和影像学检查来鉴别。 (三)肺炎、肺脓肿和肺结核 肺包虫病发病时可出现咳嗽、吐痰、咳血，少数还并发胸腔积液。脚片可见 双肺大小不等结节性病灶。包虫囊穿破至支气管时可突发呛咳，呼吸困难，咯出囊液与粉皮状角皮膜以及咯血。 并发感染时，患者有发热、咳脓痰等症状。易误诊为肺炎、肺脓肿和肺结核可通过病原检查、免疫试验、X线照片或CT检查予以鉴别。 (四)肝癌 肝泡球蚴病可使肝脏左右叶明显肿大，质硬，表面可扪及多个大小不等结节，易误诊为肝癌。 可根据患者流行病学史、病原检查、免疫试验、影像学检查、甲胎球蛋白检测等于以鉴别。 案例1.肝棘球蚴病误诊为普通肝囊肿(略) 案例2.肺包虫病误诊为自发性气胸(略) 1.包虫病潜伏期很长，感染后约10-30年才出现症状。致使医师常常忽视其来源于牧区或从事有关职业的 流行病学史，同时亦可能患者年幼时感染后即已离开疫区，至成年才发病，更易导致误诊。 2.非疫区的医师多缺乏对本病的诊治经验，常忽视本病的免疫学和影像举检查；或因缺乏必要的检查手段 而延误诊断。 3.包虫病的各种免疫学试验都有假阴性或假阳性反应，吸虫病有交叉反应。更易导致误诊的发生。 1.应详细了解患者的流行病学史，要注意询问其现在及过去的居住和生活环境，和狗等动物的接触情况。 2.当发现肝占位性病变，上呼吸道症状并肺部结节状阴影，不明原因的头痛与癫痫发作而不能用其他疾病 解释时，应及时检查嗜酸性粒细胞、特异性的免疫学试验、及影像学检查以帮助诊断。必要时还应作活组织病 理检查，以确诊包虫病。 日本血吸虫病是日本血吸虫寄生在门静脉系统内引起的寄生虫病。主要通过皮肤、黏膜接触含有血吸虫尾 蚴的疫水而感染，主要病变是其虫卵引起的肝与结肠的肉芽肿。 急性期有发热、腹泻或排脓血便，以及血中嗜酸性粒细胞显著增多。慢性期以肝脾肿大为主。晚期则以门 静脉周围纤维化为主，可发展为肝硬化，伴门静脉高压、巨脾与腹水。 血吸虫病临床表现复杂多变，非典型病例常见，特别是散在发生时容易误诊。文献报道的误诊疾病包括： 支气管疾患、疟疾、伤寒、急性粟粒性肺结核、败血症、急慢性菌痢、溃疡性结肠炎、肠结核、直肠癌、散发 性脑炎、脊髓炎、肝脏肿瘤、颅内肿瘤等。 (一)急性血吸虫病 本病重型患者可有稽留热或弛张热、腹胀、腹泻、神志淡漠等表现，应与伤寒或副伤 寒鉴别；因伴有弛张热、全身中毒症状和血象增高，应与败血症相鉴别；固有发热、脓血便、肝肿大，肝区疼 痛等表现，应与肝脓肿相鉴别；可有腹痛、腹部压痛及柔韧感，甚至有腹水，应与结核性腹膜炎鉴别。疫水接 触史、嗜酸性粒细胞增多，大便孵化阳性、血吸虫血清学检查阳性为鉴别要点。 (二)慢性血吸虫病 慢性腹泻、脓血便应与慢性菌痢、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核、直肠癌等鉴 别。嗜酸性粒细胞增多、粪便孵化血吸虫毛蚴阳性、肠镜检查及黏膜组织检查有助于鉴别诊断。 (三)晚期血吸虫病 应与肝炎肝硬化、病原学及免疫学检查有助于鉴别。 案例1.急性血吸虫病误诊为结核性腹膜炎(略) 案例2.肝血吸虫病误诊为肝脏肿瘤(略) 1.血吸虫病累及器官众多，临床表现不典型时易与疾病混淆。 2.病史询问不仔细，了解是否在疫区居住过或血吸虫疫水接触史对鉴别诊断极有帮助。 3.疫区均有血防站，导致综合性医院或非流行区医务人员对血吸虫病的认识不够警惕性差。 详询病史，注意本病流行病学特点(疫区居住史或疫水接触史)，借助于嗜酸性细胞记数、大便孵化、血吸 虫血清学检查等是避免本病误诊或漏诊的关键。 来源：第一届全国疑难重型肝病大会暨第四届全国人工肝及血液净化学术年会