经耳前颧弓硬膜外入路切除海绵窦肿瘤60例分析

经耳前颧弓硬膜外入路切除海绵窦肿瘤60例分析 ?,,? 面联合人路的相似，而无需联用两个切,:,，不损伤内眦韧带和泪器，术末无需固定内眦韧带;(,)与其他 前颅底人路比，到颅底的角度扩大，暴露颅底直到斜坡均无需牵拉额叶，避免了额叶挫伤。,,,切口均 作皮内美容缝合，手术疤痕并不明屁，但对术后容貌要求很高者不适合使用。 经耳前颧弓硬膜外入路切除海绵窦肿瘤 ,,例分析 卜博周定标余新光许百男 张远征乔广宇周涛 海绵窦位置深在，解剖结构复杂，内有?一?颅神经及颈内动脉、静脉丛，是颅底手术的难点。我 科从,,,,—,,,,年,年间共进行了,,例的海绵窦手术，现如下。 材料与方法 一、病人资料 — ,(男性,,例，女性,,例，年龄范同,,,,岁，平均,,(,岁。 ,(病种分布:神经鞘瘤,,例，海绵状血管瘤,,例，皮样囊肿,例，脑膜瘤,例，脊索瘤,例，垂体 瘤,例。均经病理证实。 ,(部位:所有病例的病变主体位于海绵窦，其中神经鞘瘤单纯位于海绵窦者,例，由海绵窦向前突 入眶内者,例，由海绵窦突入岩尖、桥脑前池者,例，主体位于海绵窦向眼眶及岩尖均有发展者,例。 海绵状血管瘤单纯位于海绵窦内者,,例，向鞍内突入压迫推移垂体者,例。所有皮样囊肿病例均位 于海绵窦内。脑膜瘤主体位于海绵窦内，向前床突扩展者,例，向岩尖后床突突入者,例。脊索瘤,例 中，均为偏一侧生长者，主体在海绵窦处，侵入海绵窦内，伴有岩尖或蝶窦的扩展，均有中颅底骨质的破 坏。,例垂体瘤均位于海绵窦内并包绕颈内动脉，其中,例为无功能性腺瘤，,例为,,,型，口服药物 ,个月病变缩小不明显。 ,(症状和体征:所有病人都有头痛，面部麻木，部分病人有视物成双和患侧面部消瘦。体征主要表 现为颅神经功能障碍，包括面部痛温觉减退，咀嚼肌萎缩，复视，瞳孔不等大，突眼，眼裂变小,例。 ,(影像学检查:所有病人均进行了,,、,,，平扫和增强扫描。,例脊索瘤和,例脑膜瘤病人进行 了,,,检查，以了解肿瘤供血和血管的位置。其余病人都进行了,,,或,,,的检查，主要的目的是 了解肿瘤和海绵窦段颈内动脉的关系。 术中采用手术显微镜，神经电生理监护，,,,,,,,超声等。 二、手术方法 采用额颞切,,，耳前经颧弓硬膜外人路。仰卧，头向对侧旋转,,,一,,,。气管插管全麻，耳前颧弓 下,,,,起，向上后绕耳廓，弧形向前，过中线发际内。皮瓣翻向前，锯掉颧弓，颞肌翻向面颊部，显露颞 窝，钻孔,—,枚。磨除蝶骨嵴到眶上裂，向内磨除前床突，显露,,,,,;三角，磨断视柱，根据病变的主 体部位部分或完全开放视神经管。显露向后磨除中颅窝的骨性隆起(颞中嵴)，开放圆孔、卵圆孔。前 内方切开眶上裂处的硬膜皱襞，向后外分别锐性切开从半月节向周围支移行的上颌、下颌神经的鞘膜， 作者单位:,,,,,,北京，解放军总医院神经外科 ?,,? 主囤医鳗迹金整经处整医堑筮金,筮盔昼全国岱盘盘金迨塞正缦 剥离海绵窦的外侧壁的外层，后方需要显露棘孔并切断脑膜中动脉，否则海绵窦外壁难以翻开并抬起。 显露海绵窦的外侧壁的内层，可见,，，、，,、,，颅神经，并可见,:、,，神经，此时神经多已因为肿瘤的膨隆 性生长而移位、拉长、变细变薄。,，神经则需要牵开,(或者肿瘤切除后在颈内动脉的外侧找到。 磨除前床突，显露,,,,,;三角方可,,～,豁海绵窦前部。推开海绵窦的外侧壁的外层后，一般从前外 侧三角(,,,,,,,角，三叉神经的第一第二支问)进入，大部切除肿瘤后，可得到充分的减压，然后向后从后外侧,角探查残留的肿瘤。再进一步向内打开,,,,,,,,,三角探查海绵窦前部有无肿瘤的残留，由 于肿瘤的膨胀性生长，此时,,,,,,,,,三角其实是一个神经裂隙，然后向内可探查滑车上三角。如果肿 瘤向前内侵犯,,,,,;三角，可直接手术切除或将肿瘤向外侧推至,,,,,,,,,三角进行切除，此处为海绵 窦前部，出血较多，可能会损伤眼动脉和动眼神经，要特别注意。颈内动脉的位置多变，术前的,,,和 ,,,可提供一定的线索，而,,,和,,,与增强,,、,,，影像的融合对定位血管位置帮助更大，尤其 是岩骨尖及中颅底骨质有破坏的病例，术中,,,,,,,超声可进一步准确定位颈内动脉，避免误伤。 止血:止血的问题是海绵窦手术的关键。手术体位要求上身抬高,,—,,度，可减少海绵窦的静脉 压，明湿减少出血。对于海绵状血管瘤，出血凶猛，一定要快速切除肿瘤，以免出血太多;较早的,例海 绵状血管瘤在术中出血凶猛，瘤腔注入耳脑胶栓塞才完成手术，但术中滑车及外展神经未能保留。 肿瘤切除后残腔的处理:填塞止血材料可以同时消灭死腔。对于术中蝶窦已经打通开放的病例， 处理要慎重，可先将蝶窦黏膜切除或推向蝶窦腔内，然后填塞明胶海绵，最后填塞肌肉和脂肪。肌肉可 以就地取材，用颞肌，翻转带蒂可以防止坏死及脑脊液漏;缺损大者可用腹部皮下脂肪，其另外一个好 处就是术后复查易于区分局部是肿瘤残留抑或填塞组织。脑膜瘤患者连,一,海绵窦外层受累的硬膜一 并切除后，中颅底及鞍旁的硬膜缺损，取人工硬膜缝合在周边残留的硬膜缘和上颌神经下颌神经鞘膜 上，以修补硬膜达到解剖复原。 结 果 本组无死亡，无昏迷、偏瘫的病例。 肿瘤切除程度:神经鞘瘤,,例均全切，海绵状血管瘤,,例，全切,,例，,例有残留，其中残留部位 ,例位于鞍内，,例位于海绵窦前部，,例位于岩尖部，残留的肿瘤均位于颈内动脉的内侧。皮样囊肿, 例，全切，脑膜瘤,例，全切,例，次全切,例，残留部位都在前部，位于颈内动脉穿出海绵窦处的远侧环 近侧环移行处。脊索瘤,例，先经鼻蝶入路，结合鼻窦镜切除中线部位的肿瘤;然后经耳前颧弓硬膜外 人路，显露海绵窦的诸神经、岩骨段和海绵窦段的颈内动脉，磨除岩尖均达到了次全切，两次手术结合 全切肿瘤。垂体瘤,例均全切。 颅神经功能障碍:因为在海绵窦内操作，术后早期脑神经功能障碍都有加重，并出现了新的神经功 能障碍。尽管解剖保留但手术后还是出现了神绛功能障碍加重的情况。神经解剖保留的情况:动眼神 经，比较粗容易辨认，全部保留;滑车神经，,,例保留，原位吻合,例，其中,例用,,,,,,,,,,线缝合一 针，,例用纤维蛋白胶粘合，小片筋膜包裹;外展神经,,例保留，原位吻合,例，其中缝合和纤维蛋白胶 粘合各,例。眼神经全部保留，上颌神经,,例保留，下颌神经,,例保留。 只要解剖保留，术后的脑神经功能障碍都能不同程度的恢复。本组随访病人从,个月到,年不 等，多数都有恢复。其中动眼神经恢复从术后,个月开始明显进行性的改善，,个月基本恢复正常， ,个月后稳定，其中完全正常者,,例，眼球内收、上下视正常但瞳孔略大者,例，运动轻度受限但眼裂 偏小瞳孔略大者,,例。滑车神经功能恢复,,例。外展神经损伤者完全恢复,,例，部分恢复这,例， 包括吻合的,例。眼神经牵拉刺激术后出现结膜充血。术中确认眼运动神经离断者则转人眼科进行 整形手术。