[doc] 心源性恶液质

[doc] 心源性恶液质 心源性恶液质 ?51?目奉医学舟绍19口D年塑l卷篁ll 源性恶液质 营养不良和与心脏彳关的炭精中景引人注目的是 心琢性恶波质(CC)和恶渡质心(CH)前者显在心瓣 膜病等起的憧性充血性心力衰竭(CCHF)基础上并 发严重营养不良的疾病j后者是重度营养不良台并心 L萎缩,甚至心力衰竭的痰瞒,实际上,在疾病进展 中两者并存也不少见.本文从营养学观点概述CC的 犒睐表现,病因治疗和预后等问题 临床裹现 作者按Heymsfield标准.满足以下条件者为 cCt!.2年中体重减轻25%以上}或者2,a.非承 神状态下体重下降剜标准体重(IBW)的80以下jb. 上臂肱三共肌部皮脂厚(TSF)较标准值下降25以 上,c.上臂肽三头肌周径(AMC)比椿准值下阵20 以上jd.24小时肌酐身高系数(CHI)鞍括准值下降 3o以上.同本则认为潸足以下标准为CC;!. NYHA4度J2.二尖瓣病变为主台并三尖瓣团戗不 垒j3.肝淤血(右僦肋下4横指以上)}4.消 瘦,达标准体重的80蹦以下.位学者营养学龇定都 发现CC病人IBW,TSF,AMC,CHI,血清Alb (白蛋白)浓度,血清Tf(运遣铁蛋白)浓度,琳巴 细胞惹鼓(TLC)均较对照组和非CC组明显减低.而 且机体对PPD(结核苗索)和念球菌腻如细疆免疫机 船也明显减低 血浆氨基酸(AA)型是综合判断蛋白营养状态的 最有用参教.作者把Cc的血浆AA型与对照组和非 CC组比较,发现cc组点链AA,脯氨欧,组氨酸减 低,芳香AA,蛋氨酸,天冬氨酸增高,点链AA与芳 香AA的克分子量比(FR)CC继(1.93?o.34)也比 对照组(3.66?0.38)和非CC组(3.j2?o47)显着 减低况且FR与IBW,TSF,%AMC和CHI明 显相关,说明FR与许养不良有关.rR与异化亢进参 数BUN/Cr呈明显负相关,说明CC组曲异化克进伴 有AA型异常.而FR与血浆蛋白AIb和Tf无相关性. 但与TLc显负相关.作者用多变量分析各种疾崭的 AA型变化发现,肝脏疾病的AA型异常有特异性,CC 组AA型异常与其他异化亢进疾病的AA型变化同. 毒L为CC的AA型仅受袋血性肝功障碍影响,主要为 异化亢进所致.作者研究了心脏机能与FR的关系, 发现NYHA从1度到4度,FR逐渐下降,34度时 芳香AA显着增高.FR与CTR,平均肺动脉压,右 室收缩捐压.右崭平均压和肺括量有显着相关性. 而与心系数无明显相关. CCHF常伴有空肠对AA瑕收不良和蛋白潺出性 胃肠府.其机理不明,可能与肠赫血有关.户螅用标记 Alb研究克血性心力衰竭与血清Alb}盘度的关系发现 睫着心功能下降,凇血加重,血清Alb浆皮下降,而 且下降程蔗与心功朗下降成正比,血管外组织巾Alb 量与血清Alb平行下降.而严肉,脂肪组织减少,末梢组 织利用糖斌低所致. Bobkova等发现CC病人脂代谢异常比糖和蛋自 质代谢异常更严重,脂肪馒与充血性心衰程度明显相 关.因而认为是小肠淤血引起脂质吸收不良所致最 近发现CCHF捐人约30脂肪便小林发现%IBW 75以下的CC病人都有VLDLLDL.TG和T.ehOl 均显着降低. 然而,也有不存在背莽物厩摄取低下和消化吸收 不蟊的营养不良病人.这些可链是能量代蝴掘对或绝 对异化亢进所致即垒身或心肌耗氧增加,呼吸运动 和基础代谢率增太,这也加重了营养不良曲琏展 病因 有关CC的病因_已积累撖多资料,但尚无统一认 识.如上所述,从能量平衡嬲点看,CC病人能量消耗 增挪,同时糖,强骑暖收不良.而且也存在坩AA啦收 雌碍,血浆AA失衡为主曲AA,蛋白质代谢异常.况 且伴随心功能不垒,食欲低下引起营养摄取量下降 过去一直认为这些是营养不良曲主要原因.目前认为 CC发病非单一因素所致可能由?营养素摄取量减 少,?消化吸收不良j@能量消耗和氧耗量增加j 细腱水平抵氧血症.共同作用导致心肌萎缩并加重心 功能不垒,形成恶性循环.从而引起CC. 治疗 首先治疗原发舸丽瘦菩营养状态?重点是增加 能量,蛋白质摄取量,改善能量和氪平衡.可是实际 上CC病人太多需胜:承和禽箍摄入.成为营养治疗 的很大璋碍.CC病人为维持正常蛋白曩台戚,改善 细胞机能,每IZl柏量和蛋白质摄取量至少必需)00 千卡和I.5,2.og/.母尤体蛋白合成耐氯出入量为 5,7g,一般认为增船机体掏成成分必须有3周以上 适当的营养治疗高能量,蛋白质摄入一般采用经 肠营养,砰以高蛋白,低食盐为基础的商营养饮食疗 法.进食田准时,l行垒静脉营养,输入高AA高 能量液体然而也有学者就走量崩例的随机化研究发 现术后并发症和术后死亡毕并术目高能觜养疗挂而得 列改善,尚有待进一步班究 预后 研究CC预后的最主要问题是CC与开心手术,术 曰并发症及远期死亡率的关系硅术的韭步显着 改善了CC的发病率和死亡率.但CC并殳症发生率稀 ? ? l ? ? ? 曼蟹塑l塑至蔓l叁蔓l 非典型性抗酸菌病的病变和临床 一 ,抗酸菌的分类和非典型抗酸菌 结核杆菌属于抗酸菌届,抗酸菌属内的菌种被国 际承认的有40采种,这与1957年发行~JBergey手册中 记载韵l4种相比,抗酸菌分类学韵进步给人以深刻的 印象.抗酸菌属中除人结核杆菌等若干菌种外,总称为 非典型抗酸菌(atypicalmycobacLeria,简称AM). AM这个名称是把多种抗酸藕总括起来韵通稚.AM 中当然也包括尚未报道的使人感染疾病的病原菌.最 近通过流行病学观察,前认为是非病原苗弓l起人感 染性疾病的报道逐渐增加. 目前,在It本的重要抗酿菌有l疗非典型抗酸菌病共同研究班报告, 从AM病总 体来看虽然缓慢增加,但预计今后病例数将绝对增加. 目前存在的另一大问题是占曰本AM病70的鸟结核 杆菌组感染性疾病对目前使用的抗菌药缺乏敏感性. 因而尚未确立具有明显疗效的治疗方案,成为难豫的 感染性疾病.另外,AM病韵病原菌多样化是流行病 学一大特征,另一个显着趋势是堪萨斯杆菌病急剧增 加.据】986年推涮,AM病发病率为2.71/10万人口, 从包括结核病的排茁阳性的肺抗酿菌病总体来看, AM病占lo.从垒世界来,AF结论.碰用的诊断箭准应当最综 合性的.规定曲能进行诊蜥的感染性疾辅的细茸分冉 次致,分离出来的细菌量,尽量排除佣发性撼菌,用 以与临床症址?占台起来的综合性诊斯的诊柯准. 五,非典型性抗酸墓病的临床表现与治疗 以下概括地阐述日本发病率最高的鸟结核杆菌组 和堪萨斯杆菌的肺感染性疫瘸韵II占寐表现,AM病 发病时分为”原发感染和”继发感染型.前首 是用于健康肺受到AM感染,看者仕于使用的人不同, 其意义有很大.作孝以有些肺疾患病史职 合并症曲患者,推础在峋眯上有待御感染能力低下啦 肺器质性变化时使用.为了今后研究需周:密地掌握发 病时病娈,尽可能正确记载具体的肺变化这些 发感染型”,”继发感染型”的区别,在于肺的局 防御能力.但如在免疫缺院病毒感染所致的争冉防辑 嚣力低下韵患者,则应当分开研讨. 大同时心肌萎缩,细胞受疫机能l匠下,肝舍威蛋E’ 能力下降等不良因素影响.CC病人手杞后心畦功船 和营养状况得到克分改善,可能获得良好预后 吉田贵他I最新医学44(1】):2285,t989 啤陕霹.宋叠补摘译事i喜民柱