五苓散证浅析

五苓散证浅析 五苓散证浅析 天津中医学院:JournalofT~jlnUniversityofTraditionalChineseMedicine 第2l卷第4期2002年12月Vo1.21o.: 五苓散证浅析 吴俊,国骏 关键词《伤寒论>;五苓散证;分析 中图分类号:R222.13文献标识码:A文章编号:1005—7145(2002)04—0042一O1 <伤寒论》第71,72,73,74条(条文号码皆为宋本顺序, 下同)都是讨论五苓散证的重要条文.自成无己注释《伤寒 论》以来,历代注家对五苓散证众说纷绘,莫衷一是. 成无己对本证病机的看法可以归纳为两点:一是"亡津 ,"和表润 液,胃燥",认为五苓散的作用是"生津液和表里" 燥";二是在解释"水逆"的病机时认为是"里热少,则不能消 水,停积不散,饮而吐水也".这两点之间自相矛盾,难以自圆 其说.钱潢就此提出疑义说:"愚窃谓津液既亡,四苓之淡渗 下专,如何可滋,津液既燥,一桂之辛散温热如何治燥!"这一 观点代表了大多数注家的看法.成氏之后大多数注家均舍弃 了"亡津液,胃燥"这一观点,转向"饮停不散"的说法. 在"饮停不散"上作文章的注家又可分为两派:一派以王 好古为始.<医宗金鉴》为集大成者,影响甚巨.认为本证病机 乃巨阳也,为诸阳之首. 为"膀胱蓄水".王好古日:"太阳者, 膀胱经病,若渴者,自入于本也,名日传本,当下之,从膀胱出 也."从病理角度人手.由经而腑,将渴和膀胱并在一起,但无 明确说明.程应旄从<内经》的标本理论出发解释这一问题. 日:"太阳一经有标有本.何为标,太阳是也;何为本,膀胱是 也.中风发热,标受邪也.六七日不解而烦,标邪转入膀胱矣, 是谓犯本.犯本者,热入膀胱,其人必渴,必小便不利."认为 "水入则吐者,缘邪热入里未深,膀胱内水邪方盛,以致外格 而不入也.…微热消渴者,是则热入膀胱而燥其津液,乃成消 渴,致水入即消渴不止,膀胱无邪水之蓄可知."将"微热消 渴"和"水入则吐"这两个症状割裂开来,认为是五苓散证的 两个相对独立的症状.这是为了自圆其说而割裂经旨.后世 注家发现了这个漏洞,他们在不改变以膀胱为病变中心的前 提下,努力使各症状之间贯穿起来.最终<医宗金鉴》发挥到 了极致.吴谦等认为:"若脉浮,小便不,微热消渴者,则是 太阳表邪未罢,膀胱里饮已成也.经日:膀胱者,津液之府,气 化则能出矣.今邪热熏灼,燥其现有之津,饮水不化.绝其未 生之液,津液告匮,求水自救,所以水入即消渴而不止也.用 五苓散者,以其能外解表热,内输水府,则气化津生,热渴止 而小便利矣."为自圆其说,吴谦等不惜违背《内经》之旨,将 只能"传化物而不藏"的六腑之一——膀胱,说成了能化气生 津液的水液代谢中心.,-F~I陈修园所指出的那样:"近注以太 阳为表为标,膀胱为里为本,此证名为犯本,又名为表里传, 反多歧节,与本证之旨不同." 作者单位:300193天津中医学院 作者简介:吴俊(1980一),男,中医系1999级本科生. 42 ? 雏鹰之窗? 还有一派医家另辟蹊径,提出"脾不转输"说.张隐庵提 出:"大汗出而渴者,乃津液之不能上输……盖发汗而渴,津 液竭于胃,必藉脾气之转输,而后能四布也."用五苓散是"取 其四散之意,多饮暖水汗出者,助水津之四布".张令韶更明 确提出:"以脉浮在表,故微热;以脾不转输,故小便不利而消 渴.宜五苓散布散其水气.散者,取四散之意也."陈修园继承 二张学说提出本证病机为"脾不转输而水津不能布散也". 诸家以经解经并附己意,却不知仲景撰用《素问》以成 《伤寒杂病论》.《素问?经脉别论》云:"饮入于胃,游溢精气, 上输于脾.脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱.水精四 布,五经并行."水饮化津,第一关便是胃.若胃不能游溢精 气,何以上输于脾.脾无精气,自然无物上奉于肺,肺则上无 津液以布散,故口渴不止,下无水液以输膀胱,故小便不利. 口渴不止,饮入不化,停积不散,则水入而吐. 原文第71条"太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不 得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈.若脉浮,小便 不利,微热消渴者,五苓散主之."可见在五苓散证出现以前 经过了发汗治疗过程,并造成了一个新的病理状态.原文122 条对此作了详细的阐述.文日:"病人脉数,数为热,当消谷引 食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也.数为 客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也."两文合参,可知发汗 后,大汗出,一方面造成了全身体液的损失,故口渴;另一方面 过汗伤阳,使胃中虚冷.但胃阳没有受损或受损不严重,完全 可以自主运化水液,使津液还复而愈.这一情况和后文出现的 胃阳受损严重,不能化水的五苓散证是一个对比. 综上所述,五苓散证是过汗之后,体内津液匮乏又同时 存在着胃阳不振,不能运化水液.津液匮乏的状况得不到改 善,故口渴不止或多汗而呕.推究病源在胃,故成氏说"胃 燥",方有执将"胃燥"改为"内燥",是暗示胃不化水之意. 或问:据《内经》之言,水饮代谢是胃,脾,肺,膀胱协同作 用的过程,何以见得水饮在胃而不在膀胱呢?答日:水饮在胃 于《伤寒论》中早有详述.原文156条日:"本以下之,故心下 痞,与泻心汤.痞不解其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散 主之."文中"心下痞","痞不解"即是水饮在胃的明证. 故五苓散用四苓淡渗下行,化胃中之水饮;以桂枝之辛 散,通胃中阳气,胃阳复,水饮消,则气化津生,诸症自平.故 方后注明多饮暖水,以热助桂枝复胃阳,以水补充亡失之体 液.汗出为水津四布之佳兆,故日汗出而愈. (收稿日期:2002-03-20)