(1)低白蛋白血症(

(1)低白蛋白血症( (1)低白蛋白血症(NS必备) 主要由于丢失，一般以小分子白蛋白和r球蛋白为主，而大分子的α2、β球蛋白则相对增高。 但与尿蛋白不完全平行一致?NS时肝脏Alb合成轻度? ?患者肾小管分解Alb能力?，但肾外分解? ?胃肠道严重水肿时，吸收能力? (2)其他血浆蛋白成分的变化 3、高脂血症 (1)由于低白蛋白血症导致肝脏合成VLDL?，周围组织对脂蛋白分解利用?。 (2)尿中丢失白蛋白及其他调节蛋白导致胆固醇代谢率乱是原发的因素。 4、钠、水潴留与水肿 NS时钠、水潴留主要于血管外，即组织间液?，当组织间液的容量增长,5kg时，即出现可凹陷性水肿。水肿程序一般与低蛋白血症程度相一致，严重时?胸、腹、心包积液、颈部皮下水肿及纵隔积液以致呼吸困难。因肺间质中压力较低，当左室充盈压稍上升?肺水肿。 水肿与体位有关。 有效循环血容量及肾性两个因素均可能在NS水肿中起作用， ?当血浆Alb低于25g/L，血浆胶体渗透压明显下降，血浆水份自血管?组织间隙形成水肿(凹陷性)。 ?血容量?先刺激醛固酮分泌增加?水、Na+潴留，使血浆(非胶体)渗透压??刺激抗利尿激素分泌?尿量??加重水肿。 [原发性NS的病理和临床特点] 病理类型主要有微小病变性肾病、系膜增殖性肾炎、膜型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、膜,增殖性肾炎等。肾小球疾病病理分类;病理分型是由肾穿刺活体组织检查和尸检材料，通过光镜、电镜及免疫荧光而作出的形态分类。按肾小球病变的性质(渗出、增殖、毛细血管变性、坏死、纤维化等)和病变的范围(弥漫、局限、节段)以及病变在肾小球内的部位(系膜、毛细血管壁、肾小球囊)，分为下列类型: 1(微小病变型肾病 光镜下肾小球结构基本正常或仅有轻微病变(上皮细胞肿胀、空泡、变性、系膜组织轻度局灶性增生)，近端肾小管上皮细胞轻重不等的脂肪变性，所以亦称类脂性肾病。电镜下观察可见肾小球上皮细胞有严重的足突融合现象，故亦称足突型肾病(Foot Process nephrosis)(图4,2,2)。附正常肾小球毛细血管袢模式图(图4,2,1)。 图4-2-1 正常肾小球毛细血管袢模式图 1、上皮细胞 2、基底膜 3、红细胞 4(内皮细胞 5、足突 6、系膜基质 7、系膜细胞 图4-2-2 肾小球微小病变模式图 上皮细胞足突融合 荧光检查阴性。该型病变的临床现以肾病综合征?型为主。 本病发病机理未明。 在肾病综合征发作时，肾小球负电荷减少。本病是电荷屏障缺陷的典型例子，本病有免疫介导过程参 与，尤其是与T细胞功能失调有关。 电荷屏障缺陷?大量蛋白尿滤过。 男性多于女性;儿童好发;老年人有增加趋势;15%表现镜下血尿;50%在发病数月可自行缓解;90%对激素敏感;复发率达60%;可转化为局灶节段硬化。 2.系膜增殖性肾小球肾炎 主要形态特点是病变肾小球由于系膜细胞和系膜基质的增生而造成系膜区增宽，而毛细血管壁的形态基本正常(图4,2,5)。这型肾小球肾炎的主要临床表现是无症状性蛋白尿和(或)反复发作性血尿。 图4-2-5 系膜增殖性肾小球肾炎模式图。系膜细胞和基质增生，系膜区高电子密度物质沉积 1 沉积物 2系膜细胞增生及基质增多 本病发病机理尚不清楚。 系膜区有弥漫性颗粒状IgM和C3沉积，以及有循环免疫复合物，提示是一种免疫复合物病。 可能是外源性抗原或内源性抗原刺激机体产生抗体，并在血液中形成循环复合物，然后在肾小球系膜区沉积...... 非IgA肾病70%有血尿，30%表现NS; IgA肾病100%有血尿，15%表现NS 3. 膜一增殖性肾小球肾炎或系膜、毛细血管性肾小球肾炎 病变的肾小球系膜细胞增殖，系膜基质增多，毛细血管壁增厚，多数病例用特殊染色(PAS及PAM等)高倍光镜下观察可见毛细血管基膜呈双层轮廓。电镜观察可分为三型:??型。毛细血管基膜内皮侧有电子致密物，系膜细胞和系膜基质增多，并沿内皮细胞与基膜之间长入毛细血管壁。这样，原来的基膜内侧又有一层新的系膜基质形成(基膜样物质)，从而解释了光镜下基膜双层轮廓的形成机理(如图4,2,7)。此外，系膜区也可见电子致密物。??型。毛细血管基膜内(致密层)可见密集的电子致密物，系膜细胞和系膜基质轻度增生(或不增生)，因而也缺乏系膜组织长入毛细血管壁的特点。??型。毛细血管基膜内皮侧和上皮侧均有电子致密物沉积，有时两者尚可联结一体将基膜浸没。膜一增殖性肾小球肾炎在临床化验中常有持续性补体过低，故又称低补体血症性肾小球肾炎。临床表现为持续性蛋白尿、血尿甚至肾病综合征，有的则呈急性肾炎的临床表现。 4(膜性肾小球肾炎或膜性肾病，病变肾小球的毛细血管基膜弥漫性增厚，不伴有渗出及增殖性病变。发病初期病变不明显，易与肾小球微小病变型相混淆。随疾病进展沉积物周围有基膜样物质增生。最后可将沉积物包绕，已经增厚的基膜上又有新的沉积物和新的基膜样物质，终将导致毛细血管闭塞。用特殊染色(如过碘酸六亚甲基四胺银，PASM)，高倍光镜观察，可见增厚的基膜并非均匀一致，而是向上皮细胞侧伸出许多密集的齿状突起，称为基膜钉突样改变(spikelike projections),进而出现链环状形态(4,2,6)。荧光检查可见IgG和C3沿毛细血管呈细颗粒密集沉积。此型肾小球病变的临床表现主要是肾病综合征。 图4-2-6 膜性肾小球肾炎模式图。上皮下大量高电子密度物质沉积，基膜样物质呈钉突状增生，上皮细胞足突融合 1(沉积物 2基膜呈钉突样3、足突融合 是由于原位免疫复合物形成。 可能是循环抗体和位于肾小球基膜外层的肾小球本身抗原反应产生?形成原位免疫复合物，激活补体形成膜攻击复合物导致GBM和上皮C损伤。 25~30%可自行缓解;易形成血栓;肿瘤可引起。 5.肾局灶性硬化 病变仅限于双侧肾脏的一部份肾小球，而这部分肾小球的病变也仅位于毛细血管袢的个别节段(图4-2-3)，偶而波及一个完整的肾小球，病变性质因病变和病程的不同。部分肾小球有纤维组织增生和玻璃样变性，因其不具备炎症特点而有别于局灶性肾小球肾炎。包括局灶性肾小球节段性硬化和(或)玻璃样变性及局灶性全肾小球硬化。它们的主 要病变是病变部位的毛细血管内皮下有玻璃样物质沉积，进而使毛细血管闭塞，系膜基质增多及纤维组织增生，荧光检查阴性(偶亦有在病变部位有IgM或C3沉积)。它们的主要临床表现是肾病综合征。局灶性节段性肾小球硬化: 系膜区IgM和C3呈颗粒状沉积，提示本病为免疫复合物病。肾小球血流动力学异常，脂代谢异常，细胞因子等参与 。 [并发症]