叶酸服用知情同意书

叶酸服用知情同意书 附件1 自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书 通过与实施者认真地交流和讨论～我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形～是我国最常见的出生缺陷之一～危害严重～是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一～也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。 国内外研究结果表明～孕妇体内叶酸的缺乏～是造成神经管缺陷的重要原因。妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸,水溶性B族维生素,～育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸,0.4mg/天,～可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸～其目的在于通过实施 有效降低神经管缺陷的发生率。 这一干预措施～ 我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是:在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内～每天服用一次小剂量叶酸片～每次服用一片,0.4毫克/片,。高危待孕妇女,既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者,每天服用4毫克。 我也知道～导致神经管缺陷的原因较多～因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。同时～服用叶酸片可能存在不良反应～如过敏反应～有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。 我理解政府为老百姓做的这一实事～我是在自愿的基础上参加的～如果由于种种原因停止服用叶酸片～不会受到任何歧视和报复～也不会影响我的医疗待遇和权益。 ～我已了解和知晓出生缺陷的有关知识 我已仔细阅读以上有关说明 以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。 实施者签名: 服用者签名: 日期: 日期: 附件2 农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目 叶酸免费发放卡 待孕妇女姓名: 户籍所在地: 身份证号码: 丈夫姓名: 乡镇卫生院,盖章, 发卡人签字: 领卡人签字: 领卡日期: 发放情况: 第1次发放时间: 数量: 发放人: 领取人: 第2次发放时间: 数量: 发放人: 领取人: 第3次发放时间: 数量: 发放人: 领取人: 第4次发放时间: 数量: 发放人: 领取人: 第5次发放时间: 数量: 发放人: 领取人: 第6次发放时间: 数量: 发放人: 领取人: 注:此卡在叶酸第6次发放时～由乡村医生或保健员收回并 交乡镇卫生院保存 附件3 农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表(式样) 市 县(区) 乡 村 叶酸发放(瓶)及随访情况 是领是末分婴是否发第一次 第二次 第三次 第四次 第五次 第六次 编年联系 否取否次娩儿姓名 住址 生出生号 龄 电话 高总怀月时性时是否时是否时是否时是否时是否时是否缺陷 危 量 孕 经 间 别 间 服完 间 服完 间 服完 间 服完 间 服完 间 服完 注:叶酸原则上由待孕妇女本人领取。由于客观原因～待孕妇女不能亲自领取的～由代领人持本人及待孕妇女有效证件领取。 附件4 农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目 叶酸发放统计表 县,市、区, 统计日期: 序号 乡镇卫生院 服用人数 领取时间 发放量,瓶, 备 注 合计 注:此表由各县级妇幼保健机构负责统计上报同级卫生行政部 门～各市审核汇总后上报省卫生厅。 填报单位,盖章,: 填报人: