第十一节 呕血与便血

呕血与便血 目的要求 1、熟悉呕血与便血的常见病因。 2、掌握呕血的临床表现。 3、掌握便血颜色与出血部位的关系。 主要内容 1、呕血的定义。 2、呕血的常见病因。 3、呕出血液颜色与此同时出血量的关系。 4、不同出血量的临床表现特点。 5、呕血的常见伴随症状及其与病因、出血量的关系。 6、便血的定义。 7、便血的常见病因：上消化道疾病、下消化道疾病、其他疾病。 8、便血量与全身症状的关系。 9、便血颜色与出血部位的关系。 10、用隐血试验结果看便血应注意的问。 11、便血常见的伴随症状及其相关的病因。 一、呕 血 食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系或胰腺等脏器出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液从口腔呕出，称为呕血。在确定为呕血前，应与咯血仔细鉴别，还应排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血吞咽后再呕出。 [病因] 1．消化系统疾病： ⑴食管疾病 反流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管静脉曲张破裂、食管异物、食管贲门粘膜撕裂、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂引起，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。 ⑵胃与十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡，以及由慢性胃炎和药物(如阿司匹林、吲哚美辛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变、胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂等亦可引起呕血。 ⑶ 肝、胆疾病 肝硬化门静脉高压、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，、胆囊与胆管结石，胆道蛔虫、胆囊癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 ⑷胰腺疾病 胰腺癌、急性胰腺炎合并脓肿破溃等。 2、消化系统临近器官疾病 如胸主动脉瘤破裂进入食管，腹主动脉瘤破裂进入十二指肠等。 3、全身性疾病 ⑴血液病　白血病、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病等。 ⑵急性传染病　流行性出血热、钩端螺旋体病、重症肝炎等。 ⑶结缔组织疾病 系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道等。 ⑷其他 尿毒症、肺源性心脏病、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。 呕血最常见于消化性溃疡；其次是食管或胃底静脉曲张破裂；第三为急性胃粘膜病变。 少见原因有：上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。 [临床表现] 1．呕血与黑便 呕血前病人多先有上腹不适及恶心，继之呕血。 呕出血液的颜色，视其出血量多少及在胃内停留时间长短而异。 出血量多且在胃内停留时间短，则呈鲜红色、暗红色或混有凝血块；当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用而形成酸化正铁血红素，呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。呕血时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。 2．失血性休克 若出血量大可致失血性休克，其程度轻重与出血量多少、出血速度等有关。 出血量越大，出血速度越快，则病情就越重，出血量占血容量20%常表现有面色苍白、出冷汗、烦躁、口渴、头晕、乏力、心悸、脉搏增快等，占30%时出现脉搏快弱、血压下降、呼吸急促等急性周围循环衰竭的表现。占10~15%可无血压脉搏改变。 某些病人失血性休克的症状与体征可发生在呕血或黑便之前。 3．发热 多数出血量大的病人在24小时内出现发热，一般体温不超过38．5℃，可持续3—5天。 4．血象 急性出血早期，血象无改变，以后由于组织液渗人，血液被稀释，才出现红细胞与血红蛋白减少。 因此，大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量。 5．氮质血症 呕血的同时因部分血液进入肠道，血红蛋白的分解产物在肠内被吸收，故在出血数小时后血中尿素氮开始上升，24—48小时可达高峰。 如无继续出血 3—4天即可降至正常。 [伴随症状] 1．呕血伴上腹痛：具周期性长期性节律性多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者要警惕胃癌。 2．呕血伴肝、脾肿大：有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压；出现肝区疼痛、肝肿吕、质地坚硬，表面凹凸不平或有结节，AFP +多为肝癌。 3．呕血伴皮肤粘膜出血：伴有血液病及凝血功能障碍性疾病可能。 4．呕血伴黄疸、寒战、发热、右上腹绞痛者多由胆系疾病引起。伴发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者见于某些传染病。 5．呕血伴左锁骨上淋巴结肿大：见于消化系肿瘤如胃癌、胰腺癌等。 6．头晕、黑蒙、口渴、冷汗：提示血容量不足，早期在变体位时出现。伴腹鸣、黑便或便血提示活动性出血。 7．其他：近期有服用非甾类药物晚、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。 [问诊要点] 1、确定是否呕血 2、呕血的诱因：饮食不洁？大量饮酒？毒扔或特殊药物摄入史？ 3、呕血的颜色： 4、呕血量： 5、呕血的伴随症状： 6、患者的一般情况：如有无口渴、头晕、黑蒙，心悸、出汗等及改变体位时有无心悸、心率改变，有无晕厥或昏倒等。 7、过去史：有无上腹疼痛、反酸、呃气、消化不良史，有无肝病和长期药物摄入史，所用药的名称剂量及反应等。 二、便 血 消化道的出血经肛门排出体外，称为便血。 1．下消化道疾病 ⑴小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、克隆病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡等。 ⑵结肠疾病 结肠癌、结肠息肉、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠 [病因] ⑶直肠与肛管疾病 直肠癌、直肠息肉、直肠炎、痔、肛裂、肛瘘、直肠肛管损伤等。 ⑷肠道血管畸形：先天性血管畸形、血管退行性变，遗传性毛细血管扩张症三型。 2、上消化道疾病 3、全身性疾病： 白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C及K缺乏症、肝脏疾病、尿毒症、流行性出血热、败血症等。 [临床表现] 血便的颜色可呈鲜红、暗红或黑色(柏油样)，颜色的差异主要与下列因素有关： ①出血部位； ②出血量多少； ③血液在肠腔内停留时间长短。 出血部位愈低，出血量愈大排出愈快，则血便颜色愈鲜红。 上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，因红细胞破坏后，HB在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，发亮，类似柏油称为柏油便。 上消化道出血多为柏油样，但上消化道大出血伴肠蠕动加速时，可排出较鲜红血便； 下消化道出血往往排出较鲜红血便，但小肠出血时，如血液在肠内停留时间较长，亦可呈柏油样便。 便血时，粪便可为全血或血与粪便混合。 若血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便前后有鲜血滴出或喷出者，提示直肠或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直肠肿瘤出血。 仔细观察血便的颜色、性状及气味等对寻找病因及确立诊断有一定帮助。 如阿米巴性痢疾多为暗红色果酱样的脓血便； 急性细菌性痢疾多为粘液脓性鲜血便； 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水血样粪便，并有腥臭味。 少量的消化道出血，无肉眼粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。 便血者若出血量不多，则全身症状不显著；若出血量大，则可出现贫血或周围循环衰竭的症状与体征。 诊断便血前，须排除下列情况： 1．食用动物血、肝等可出现黑便或隐血试验阳性·，但素食后即转为正常。 2．口腔、鼻、咽、支气管、肺等部位的出血，被咽下后也可出现黑便或隐血试验。 3．口服某些中草药、铁剂、铋剂、炭粉等时，粪便可呈黑色，但粪便隐血试验. [伴随症状] 1、便血伴腹痛： 慢性反复上腹痛伴周期性与节律性，出血后疼痛减轻者见于消化性溃疡。 上腹绞痛或有黄疸伴便血考虑肝胆道出血。 排血便或脓血便，便后腹痛减轻见于细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。 还见于急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2、里急后重：即肛门坠胀感。见于肛门、直肠疾病和痢疾、直肠炎及直肠癌。 3、发热：常见于败血症、流行性出血热、钩体病或肠淋巴瘤和白血病等。 4、全身出血倾向：见于急性传染病及血液病如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜及血友病等。 5、皮肤改变：有蜘蛛痣及肝掌者与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜有毛细血管扩张提示便血可能由遗传性毛细血管扩张症所致。 6、腹部肿块：应考虑肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及Crohn病等。 [问诊要点] 1、便血的病因和诱因：有否饮食不节、进食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服药史或集体发病。便血的颜色及与大便的关系可以帮助推测出血的部位、速度及可能的病因。 2、便血的量：与呕血量同，可作为估计失血量的参考。 3、伴随症状：有腹痛、里急后重、多提示肠道炎症；伴腹部包块或梗阻多为肿瘤；伴全身出血者多为各种原因引起的凝血障碍。 4、一般情况：可帮助判断出血量。 5、过去史：有否腹泻、腹痛、腹鸣、痔、肛裂病史，有否用过抗凝药物及胃肠手术史等。