右室流出道室性早搏的三维电解剖标右室流出道室性早搏的三维电解剖标
DOI:10.13705/j.issn.1671-6825.2011.04.020
JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences)Jul.2011Vol.46No.4
·547·
右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融
陶海龙
1)△
2)1)1)1)1)
,龙德勇,张金盈,张力,王小芳,李晨
1)郑州大学第一附属医院心内科郑州4500522)北京安贞医院心内科北京100029
1976年5月生,E-mail:atyzk@sina.com△男,...
右室流出道室性早搏的三维电解剖标
DOI:10.13705/j.issn.1671-6825.2011.04.020
JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences)Jul.2011Vol.46No.4
·547·
右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融
陶海龙
1)△
2)1)1)1)1)
,龙德勇,张金盈,张力,王小芳,李晨
1)郑州大学第一附属医院心内科郑州4500522)北京安贞医院心内科北京100029
1976年5月生,E-mail:atyzk@sina.com△男,博士,副主任医师,研究方向:心律失常的机制与导管消融,
关键词摘要
右室流出道;室性早搏;电解剖标测;导管消融
R541.7
目的:探讨右室流出道(RVOT)室性早搏(室早)的三维电解剖特征及导管消融疗效。方法:选择12例
中图分类号
药物治疗无效的RVOT室早患者,药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后,在三维电解剖标测系统(Carto)指导进行室早的激动顺序标测和起搏标测,确定靶点后采用4mm冷盐水灌注导管进行消融。下解剖重建右室流出道,
分析、
RVOT室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果,观察消融后远期成功率。结果:RV-OT的激动顺序标测和起搏标测显示,室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7%),少数起源于肺动脉瓣上(16.7%),其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。平均放电(2.3±0.5)次可完全终止室早发作。远期随访复发率较低(16.7%)。结论:室早多起源于RVOT间隔部位,也可起源于肺动脉瓣上;即刻消融成功率高。
Three-dimensionelectroanatomicmappingandcatheterablationofpre-matureventricularcontractsfromrightventricularoutflowtract
TAOHailong1),LONGDeyong2),ZHANGJinying1),ZHANGLi1),WANGXiaofang1),LIChen1)1)DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou4500522)DepartmentofCardiology,AnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029
KeywordsAbstract
rightventricularoutflowtract;prematureventricularcontracts;electroanatomicmapping;catheterablationAim:Toinvestigatethecharacteristicsofthree-dimensionelectroanatomyandefficacyofcatheterablation
forprematureventricularcontracts(PVCs)fromrightventricularoutflowtract(RVOT).Methods:AfterPVCsinductionun-dermedicineandprogramstimulation,12patientswithrefractoryPVCsfromRVOTwereemployedelectroanatomicrecon-structionforRVOT.PVCsfociwerelocalizedbyactivationmappingandpacingmapping.CatheterablationwasperformedunderCartothreecardiacelectroanatomicguidancewithsaline-irrigation.Analyzethecharacteristicsofthree-dimensionelectroanatomyforPVCsfromRVOT,acuteandlong-termefficacyofcatheterablation.Results:Allpatientsweresuccess-fullyperformedactivationmappingandpacingmapping.ThefociofPVCsweremainlydistributedattheseptalplaneofRVOT(66.7%),whileexceptionalcasesabovethepulmonaryarteryvalve(16.7%)withanovelcharacteristicsduringsi-nusrhythmandPVCsonset.After(2.3±0.5)firingtries,PVCswasterminatedcompletelywithabenignfollow-upre-sults.Conclusion:PVCsofRVOTaremainlylocalizedatseptalplaneofRVOTwhilerarecasesabovepulmonaryarteryvalve.CatheterablationcaneffectivelyeliminatePVCsofRVOT.
室性早搏(室早)是最常见的心律失常,可长期
存在并呈间断发作,引起心悸、胸闷等不适。室早的异位起搏点通常多位于右室流出道(rightventricularoutflowtract,RVOT)[1-3]。RVOT室早心电图表现为QRS波在下壁导联高大、直立,胸导心电图呈现右束支阻滞形态
[1-3]
症状性明确定位诊断右室流出道起源室早。频发、
RVOT室早多可通过抗心律失常药物有效控制或消除室早发作,但对于抗心律失常药物失败或不耐受的室早,近年来多尝试采用导管消融手段治疗。但对于RVOT室早的解剖分布特点、电生理特征研究尚不充分。作者对药物治疗无效的RVOT室早患者,采用三维电解剖标测技术对RVOT局部进行电解剖密集标测和导管消融,观察RVOT室早的解剖分布以及消融
。通过室早心电图的分析,基本可以
2011a320047
*河南省教育厅自然科学研究
基金资助项目
·548·
靶点的电生理特性,并评价该方法的临床应用效果。
郑州大学学报(医学版)2011年7月第46卷第4期
室早发作为随访成功
。
1
1.1
对象与方法
研究对象
郑州大学第一附属医院2009年至2010年收治住院的12例药物治疗无效的RVOT室早患者(男5例,女7例),年龄18~39(32.1±2.7)岁,室早病史(2.5±1.3)a,室早发作数15326~33578次/24h,既往曾使用抗心律失常药
4例合并短阵室速,室速物(2.0±0.5)种。其中,
发作形态符合RVOT室早特征。患者术前均完善导
管消融术前常规检查,包括血常规、凝血酶原时间(PT)、心脏超声检查等,排除心肌病、心肌梗死等器质性心脏病;收集患者临床发作室早体表心电图,以备心腔内电生理检查。
1.2心腔内电生理检查及Carto指导下心内电生理标测心腔内电生理检查及标测、消融方法同以,简述如下:常规于冠状静脉窦(CS)及右心室心尖部放置6F电极导管(极距10mm),行心往介绍
室程序期前刺激和分级递增刺激诱发室早。如不能诱发,静脉滴注异丙肾上腺素1~4μg/min,将心率提升30%后重复前述程序刺激以达到室早频繁发作。比较诱发出室早与临床发作RVOT室早的心电图特征,选取与临床RVOT室早图形一致的室早进行Carto指导下激动顺序标测。
RVOT室早发作时,选择体表心电图Ⅱ导联QRS波顶点(R波)作为参考零点,Carto消融电极双
M2)记录作为标测导联。Carto指导下极远端(M1-解剖重建RVOT,选取RVOT室早发作时在RVOT
局部进行激动顺序标测,并根据消融电极局部电位特征逐点进行校正。对于激动顺序显示激动提前的区域(红色区域)进行密集取点,确定最早激动点(RVOT室早起源点)。在最早激动点部位采用逐点起搏标测,比较起搏心电图形态与临床RVOT室早形态,选取两者图形吻合一致的RVOT起搏点作为消融靶点(图1)。分析并总结RVOT室早靶点分布特点、局部电生理特征。1.3
消融设置及消融终点放电消融采用Navi-Star(CordisWebster)冷盐水灌注导管,能量设置为
[4]
图1起搏标测及影像学记录
左:起搏标测图,其中左列为室早发作心电图纪录;右列为起搏标测心电图,两者图形吻合程度用数字(0~100%)表示;可见该处起搏标测图形与室早发作心电图图形几乎完全一致。右:该靶点的影像记录,可见位于RVOT间隔侧。LAO:左前斜位;RAO:右前斜位。
2
2.1
结果
心腔内电生理检查及Carto指导下心内电生
12例电生理检查均诱发出临床理标测和消融
RVOT室早,完成心腔内电生理检查及Carto指导下
心内电生理标测和消融,其中7例单纯采用心室程5例需静脉滴注异丙肾上腺素后程序序刺激诱发,
刺激诱发。所有患者均完成相应RVOT解剖重建,取点(35±11)个。
RVOT室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7%),此外游离壁(16.7%)以及肺动脉瓣上(16.6%)也有分布(图2)
。
35W,40℃,静息冷盐水灌注流量为2mL/min,放
电时最大流量17mL/min,每次放电10~30s。以消融放电后室早消失且消融后30min内重复心室程序刺激和静脉滴注异丙肾上腺素不能诱发室早作为消融终点。消融术中达到消融终点作为即刻消融成功标准;消融后6个月内无RVOT室早发作,心电图及动态心电图检查证实无既往相同形态RVOT
图2
RVOT室早典型心电图及分布示意图
左:右室的解剖示意图,其中RVOT部分为剖面显示,不同分布的室早靶点分别以圆形、五星和星型表示;可见RVOT室早多分布在RVOT间隔面,少数也可在游离壁和肺动脉瓣上分布。右:RVOT间隔面、RVOT游离壁室早的典型心电图。肺动脉瓣上、
JournalofZhengzhouUniversity(MedicalSciences)Jul.2011Vol.46No.4
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RVOT室早体表心电图QRS波形态均表现为
V1导联呈现右束支传导阻滞图下壁导联主波向上,
形;但游离壁起源室早,Ⅰ导联正向成分显著,呈
“R”aVR导联负向成分较aVL导联更深;间隔面型,起源室早,Ⅰ导联呈多个成分,起始部可显示负向,“qR”aVL导联负向成分较aVR导联更深。呈型,肺动脉瓣上起源室早与间隔面起源室早的体表心电图形态难以区分,但肺动脉瓣上起源室早有独特的局部心内电生理特点:窦性心律下显示局部V
波电位细小,呈多相成分,其中肺动脉(PA)电位落
PA电位提前,后于右心室(RV)电位;室早发作时,
领先于RV电位(图3)。
2.2消融设置及消融终点平均消融放电(2.3±0.5)次,放电时间(26.0±6.5)s,手术时间(2.2±X线曝光时间(10.1±4.2)min。患者均进行0.4)h,
消融后诱发验证,均未诱发出临床型室早,达到即刻
2例(16.7%)消融成功。术后随访(7.3±1.5)个月,出现间断室早发作,药物治疗可有效控制
。
图3肺动脉瓣上起源室早激动顺序标测及影像学记录
左:三维电解剖标测指导下肺动脉瓣上室早发作时的激动顺序标测图,可见肺动脉瓣上局灶(红点)部位激动最早,心腔内电生理记录显示靶点局部V波激动领先体表心电图QRS波相对零点(Ⅱ导联R波顶点)99ms。右:上方为肺动脉造影图,显示消融电极超出RVOT,而位于肺动脉瓣上;下方为局部心内电生理记录的放大图示,显示消融电极记录的V波包含2个成分,在窦律和室早时2个成分的激动顺序发生反转。LAO:左前斜位;RAO:右前斜位。
3讨论
起源病灶,手术时间长且成功率较低。Carto三维心
电解剖标测系统能实现心脏腔室的解剖重建,而且可以同时进行激动顺序标测,不仅能准确显示心腔
更能达到快速定位室早局灶的作用,明显提高结构,
了标测效果和准确性。
[1-3]
RVOT与其他研究类似,该研究结果显示,
室早多起源于RVOT间隔面,部分也可起源于游离
室早是常见的心律失常,尤以RVOT起源最为
多见于心肌炎、冠心病等各种器质性心脏病患常见,
者,但在正常人群也可被经常检出。既往认为,正常人群的室早多属于“无害”性室早,除引起患者心悸、胸闷等不适外,对患者的远期预后无不良影响。
[5-6]
但近期的研究发现,不合并器质性心脏病人群中个别也可导致不良预后,且严重影响患频发室早者,
者生活质量。因此,对于频发、症状性室早,应予以干预和治疗。
传统抗心律失常药物多能有效控制室早的发作
但不能完全预防室早的复发;对于室早长期发频度,
作者,需长期服用抗心律失常药物,此时,抗心律失常药物的毒副作用以及致心律失常作用逐渐凸显。对于抗心律失常药物无法有效控制的室早,采用传统X线影像学指导消融,难以快速、准确定位室早
壁和肺动脉瓣上。游离壁起源的RVOT室早,心室
激动传导方向由上向下、由游离壁侧向间隔侧传导,aVR导联向量夹角较小,因此除极向量与Ⅰ导联、故
“R”aVR导联负向成分显著。间隔Ⅰ导联呈现型,面起源RVOT室早,心室激动传导方向由上向下、由
间隔面向游离壁侧传导,由于Ⅰ导联向量夹角变异较大,因此心电图可呈现“qR”或“R”等不同形态,但正向振幅均较低。此外,分析下壁导联QRS波的振幅和时程对于间隔面或游离壁起源RVOT室早也
[7]
有一定价值。而对于肺动脉瓣上起源的室早,心
·550·
室最早激动点多位于RVOT间隔侧,因此心电图表现与RVOT室早形态相一致,但如在肺动脉瓣上标测则会显示出近场、远场电位激动顺序的变化(图3)。而常规进行RVOT-肺动脉瓣造影,则有助于准确判断靶点定位和调整消融能量。
此外,激动顺序标测结合起搏标测对于RVOT室早的定位十分有效。三维激动顺序标测能够快速缩小靶点标测的范围,显著减少X线暴露时间和手术操作时间;结合起搏标测则能进一步精确定位靶点。采用专门的图形比对技术,将起搏标测图形与室早发作心电图图形的相似度进行数字化显示(图1),更能直观显示标测靶点的准确性。
参考文献
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(2011-04-15收稿
责任编辑王
曼)
卵巢癌组织中胃泌素释放肽及其受体的表达
樊冬梅
1,2)
1)#1)1)1)
,史惠蓉,陈志敏,刘惠娜,张瑞涛
*
1)郑州大学第一附属医院妇产科郑州4500522)河南科技大学第一附属医院妇科洛阳471003
#通讯作者,1956年4月生,E-mail:huirongshi@yahoo.com.cn女,博士,教授,研究方向:妇科肿瘤,
关键词摘要
胃泌素释放肽;胃泌素释放肽受体;卵巢癌
R737.31
目的:探讨卵巢癌组织中胃泌素释放肽(GRP)和其受体(GRPR)的表达及意义。方法:应用免疫组化技
中图分类号
49例良性卵巢上皮性肿瘤和37例因子宫脱垂行子宫切除术要求切除一侧或双侧正常卵巢的术检测58例卵巢癌、
分析GRP和GRPR蛋白表达与卵巢癌患者临床病理特征的关系以及二者卵巢组织中GRP和GRPR蛋白的表达,
在卵巢癌中表达的关联性。结果:良性卵巢上皮性肿瘤组织和正常卵巢组织中GRP和GRPR的阳性表达率分别为10.2%、6.1%和8.1%、5.4%,3组相比差异有统计学意义(χ2=24.289和卵巢癌组织中分别为44.8%和87.9%,98.289,P均<0.001)。卵巢癌组织分化越差,GRP蛋白表达越高(χ2=7.608,P=0.006);GRPR蛋白表达与卵巢
2
4.700和8.026,P均<0.05)。卵巢癌组织中GRP和癌的分化程度、临床分期、有无腹水形成有关(χ=6.849,
GRPR的表达无关联性(rp=0.194,P=0.131)。结论:GRP和GRPR可能参与了卵巢癌的癌变和进展,GRPR还可能与肿瘤的侵袭转移有关。
*郑州大学优秀博士基金资助项目200803
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