104 国外医学内分泌学分册2003年3月第23卷第2期
性激素补充治疗和骨质疏松症
宋亦军,徐 答
(中国医学科学院;中国协和医科大学北京协和医院妇产科,北京 100730)
摘要:性激家补充治疗(HRT)对绝经后妇女骨密度的维持效果已得到公认,目前资料尚不能肯定HRT与骨折
的关系,但对已有椎体骨折妇女,HRT可减少再次骨折的发生。对美国妇女健康行动(WHI)临床试验中期研究结果
应客观分析,雌孕激家HRT仍是治疗绝经期症状的最佳
,且在绝经早期开始应用对预防骨质疏松症效果最佳。
当然并不推荐所有绝经后妇女常规使用HRT,对无绝经症状的妇女来说,非激素防治骨质疏松应是更好的选择。
关锐词:性激素补充治疗;骨质疏松症;骨折
中圈分类号:8589.505 立傲标识码:A 文f编号:1003一5435(2003)02一0104一02
骨质疏松症更多发生在绝经后妇女。由于雌激
素的抗骨吸收作用,故性激素补充治疗(HRT)被建
议用于防治绝经后骨质疏松症。但对长期应用的利
弊一直存在争论。本文对现有HRT与骨质疏松症
治疗方面的文献进行复习,以期对应用HRT防治绝
经后骨质疏松症的临床决策有所帮助。
1 HR7,与骨密度(BMD)
BMD测量目前仍是诊断骨质疏松症的最佳方
法,也是骨折风险的强预测指标,因为骨质疏松因骨
强度下降所致,而骨强度中有75%一85%由骨量决
定。HRT对绝经后妇女BMD的维持效果已得到公
认,有50多项随机安慰剂对照试验显示雌激素替代
治疗(ERT)/HRT治疗3。后能维持骨量,并可使椎
体和魏部BMD分别增加4%一6%和2% -3%。最
近一项荟萃分析显示,HRT使所有部位的BMD变化
百分比均有显著意义。治疗la后,BMD变化百分
比在腰椎增加5.4%,前臂和股骨颈分别增加3.0%
和2.5%。治疗2。后,HRT组所有部位BMD均增
加约 1.5%a,腰椎、前臂和股骨颈 BMD分别增加
6.8%,4.5%和4.1%。雌、孕激素联合治疗 la后,
腰椎、前臂和股骨颈BMD分别增加5.1%,3.1%和
2.5%,而单用雌激素治疗时,相应变化分别为
3.9%,2.9%和2.9%,提示HRT对所有部位 BMD
有一致的明显保护作用。
雌激素对骨的作用有剂量依赖关系,较高剂量
雌激素增加BMD的效果更明显。而雌激素的副反
应也是剂量依赖性的,因此,建议使用能防止骨量减
少所需要的最低雌激素剂量。常用的剂量为0.3-
0.6 mg/d结合雌激素或1一2 mg/d 170-雌二醉(170
凡)或50 Icg/d经皮雌激素或1.5 mg/d皮下注射。不
同剂型雌激素HRT,未发现BMD有差异。
在绝经的前5一10 a内开始应用ERT/HRT对预
防骨质疏松症效果最佳,因为雌激素可阻止绝经早
期骨的加速丢失。当然,即使在绝经晚期开始使用,
ERT/HRT仍可使骨量维持甚至增加。Gmendale等
报道,75岁以下妇女使用HRT 1 a后,腰椎 BMD可
增加3%一9%.老年妇女对HRT的高反应性可能
与老年妇女具有高的骨转换率有关。多数研究显
示,长期HRT可获得雌激素对骨的最大保护作用。
但停止HRT治疗后,雌激素对骨的保护作用随即消
失。从未使用过雌激素的老年妇女BMD与连续使
用雌激素10。又停用10 a后的BMD相似。
2 HRT与骨折
防治骨质疏松的最终目标是减少骨折。观察性
研究显示雌激素可降低腕部、脊椎和舰部骨折的危
险性,且使用雌激素时间越长,这种效果越显著。但
具有较强证据效力的前瞻性随机对照试验尚不很
多。最近一项荟萃分析显示,HRT可使椎体骨折的
相对危险性(RR)降低34% (95%CI 0.41一1.07),非
椎体骨折的RR减少13% (95%CI 0.71一1.08)。另
外两项荟萃分析表明,使用HRT可降低非锥体骨折
危险性(RR二0.73),且60岁以前开始使用HRT的
妇女这一危险性降低更明显。前瞻性研究显示,
HRT可使总的骨折风险显著下降,其中非椎体骨折
风险降低尤为显著。最近美国一项大规模前瞻性随
机对照研究(妇女健康行动,W HI)的中期研究
显示,绝经后妇女应用雌、孕激素连续联合治疗(每
日倍美力。.625吨十安宫黄体酮2.5 mg)平均5.2 a
后,魏部骨折危险性可降低34% [ HR 0.66 (CI 0.45
一0,98), HR表示危险度I,确定了HRT对 BMD的
维持作用和对魏部骨折的预防作用。
对已有椎体骨折妇女,HRT可减少再次骨折的
发生。研究显示一个曾有椎体骨折的妇女与具有相
同BMD值但没有骨折妇女相比,在骨折发生后1。
内再次发生骨折的危险性增加5倍,确部骨折发生
危险性增加2倍。
老年妇女骨折危险除与低RMD有关外,还与多
种因素有关,如随年龄增长神经肌肉功能减退以及
万方数据
国外医学内分泌学分册2003年3月第23卷第2期 105
摔倒倾向增加成为引起骨折的另一重要原因,90%
的骨折发生在摔倒后。文献报道,连续使用HRT与
非滑倒性摔倒危险性降低有关,绝经2.5 a内HRT
使用者非滑倒性摔倒的危险性比不使用者降低
71%,绝经2.5一5 a内,该危险性降低43%0
也有研究未能发现HRT对骨折发生有明显的
预防作用。不同研究结果的非一致性,可能与不同
研究中对象的选择、研究目的、试验
及治疗方案
不同等因素有关。
3 HRT在防治骨质疏松应用中的利弊分析
美国WHI临床试验报告结果显示,连续联合
HRT组与安慰剂组比较,在1万名妇女la中,各疾
病发生例数分别为,心脏病事件增加了7人(HR
1.29),脑卒中增加了8人(HR 1.41),乳腺癌增加了
8人(HR 1. 26),肺栓塞增加了8人(HR 2.13),而结
肠癌和貌部骨折分别减少5人和6人。故该项临床
试验得出结论:(1)连续联合 HRT不宜用于绝经后
妇女心血管疾病的预防。(2)在应用HRT预防绝经
后妇女骨质疏松时,应考虑其对乳腺和心血管疾病
的风险。
对WHI结果我们应客观分析。上述发现除心
血管事件外,有关 HRT与乳腺癌、血栓病风险的关
系与以往众多研究的结果一致,并非是出人意料的
新发现。已有多项研究指出,长期应用HRT可能会
增加乳腺癌的风险,RR一般小于1.5(美国WHI临
床试验报告为1.26)。正是因为这一潜在风险,在
应用HRT的常规中,严格规定在接受HRT前一定要
进行乳腺检查,并在应用期间,必须定期检查乳腺。
另外,血栓问题也一直是我们在应用HRT时特别注
意的,因此早有明确规定,患有血栓疾病或近期有发
生血栓倾向是应用HRT的禁忌症。美国WHI临床
试验提出连续联合HRT增加心血管疾病事件的风
险,的确应当引起关注。尽管已有众多研究结果表
明,雌激素对妇女血脂状况有改善作用,即降低总胆
固醇及低密度脂蛋白胆固醇的水平,升高高密度脂
蛋白胆固醇的水平,但中间指标的改善毕竟不能作
为循证医学的最好证据。WHI以心血管疾病事件
为终点指标的研究结果不容忽视。这一结果提示我
们,HRT不宜用于心血管疾病的一级预防。曾有另
一项较大规模前瞻性随机对照研究,即美国心脏病
与雌激素/孕激素替代治疗研究(HERS)结果提出,
HRT不宜用于心血管疾病的二级预防。提醒人们
在临床长期应用HRT时,应更谨慎地注意HRT对心
血管系统的影响。关于HRT对骨折和结肠癌的保
护作用,已有较多的观察性
。美国WHI临
床试验结果,又提供了一个前瞻性研究证据。
对WHI的中期研究结果,许多国家的学术组织
都作出了类似的反应。加拿大妇产科协会(SOGC)
发表声明,认为雌孕激素HRT仍是治疗绝经期症状
的最佳方案。但并不推荐所有绝经后妇女常规使用
HRT,对无症状妇女来说,长期应用连续联合 HRT,
其轻度增加冠心病和乳腺癌的危险性超过了其所获
得的益处。美国妇产科医师协会(ACOG)与欧洲绝
经与男性更年期学会(EMAS )也都作出了类似的反
应,指出WHI只停止了一种连续联合HRT方案的试
验(即每日结合雌激素。.625 mg和安宫黄体酮2.5
mg),其结果也只能限于这一种制剂方案而没有理
由将其影响扩大到其他HRT中。仍建议应用HRT
治疗绝经期症状以提高生活质量,特别主张用最低
有效剂量或阴道局部用药。对希望长期(> 4 a)应
用HRT妇女应认真进行利弊评估并理解其承担的
受益/风险比。不主张长期应用来预防一些慢性病,
包括心血管病和骨质疏松。对无绝经症状的中老年
妇女最好使用非激素药物来预防疾病和维持健康。
4 小结
HRT能防止绝经后妇女骨量减少,降低骨折的
发生率。但对中老年妇女作出是否应用HRT的临
床决策时,应个体化地权衡利弊。对有症状的妇女,
绝经早期开始HRT,能有效缓解绝经期症状又能阻
止在绝经早期骨量的快速丢失,因此受益较大;且她
们发生心血管病和乳腺癌的风险较年龄大的妇女
小,故可获得最大受益)风险比。但长期应用
(>4a)应随时进行利弊分析,至少每年一次的随访
和监测是必要的。对无绝经症状的中老年妇女最好
使用非激素药物来维持骨健康及预防骨质疏松。此
外,适当的有规律的体育锻炼,补充足够的钙和维生
素D,良好的生活方式及避免摔倒都是预防骨质疏
松症,减少骨质疏松性骨折的有效措施。
(收稿日期;2002一12一26)
更 正 说 明
由于编辑中单位换算错误,本刊2003年第1期第2页第20行“甘油三酷< 3.90 .-I/L"应改为“甘油三酪< 1.7 - I/L",
特此更正并致歉意。
本刊编辑部
万方数据