null急性肾衰竭急性肾衰竭中山大学附属第一医院肾内科
张涤华null
★ 定义:
由多种病因引起的肾功能在短期内
迅速减退,以突然少尿或无尿,进行性
血肌酐、尿素氮升高,水电解质、酸碱
平衡紊 乱,各系统并发症为表现的临床
综合征。null
★ 分类:肾前性、肾后性、肾性
一、肾前性急性肾衰
(一)、血容量不足
(二)、循环衰竭
(三)、肾内血流动力学改变
二、肾后性急性肾衰
(一)、梗阻
(二)、外伤等null
三、肾性急性肾衰竭
(一)、肾小球性
(二)、肾血管性
(三)、急性肾间质病变
(四)、急性肾小管坏死 ( ATN )
最常见类型,占75%---80%,为本课
讨论内容----狭义急性肾衰竭 ( ARF )。
null ★常见病因:
一、肾毒性
(一)、抗菌素:氨基糖苷类(70%),磺胺类,
两性霉素B,环孢素A等。
(二)、化学毒物:重金属(汞、砷、铅),有
机溶剂。
(三)、生物毒性:蛇毒、青鱼胆、毒蕈等。null
(四)、造影剂:高龄、糖尿病、血容量不
足、肾功能不全等不利因素
存在。
(五)、血中血红蛋白、肌红蛋白异常增
高,高尿酸血症:
血管内溶血
挤压伤
剧烈运动
肿瘤化疗null 二、肾缺血:为ATN常见原因
(一)、休克
1、严重创伤:战伤、挤压伤、烧伤
2、外科大手术
3、产后并发症:感染、大出血
4、严重感染
5、循环功能衰竭
(二)、细胞外液容量下降
严重失液(呕吐、腹泻、饥渴)null ★ 发病机理:
病因不同,其始动
及发展因素不同,多有基础疾病或缺血参与。缺血引起可能机制:
一、肾血流动力学异常
肾血流下降,肾内血流重新分布:皮质↓
髓质↑→肾单位缺血。
(一)、交感神经兴奋
(二)、肾内肾素-血管紧张素系统兴奋null
(三)、肾内舒张血管前列腺素合成↓
缩血管前列腺素产生↑
(四)、内皮素产生↑→血管收缩
一氧化氮产生↓→血管舒张↓
(五)、球-管反馈调节过强,小球滤过进一步下降。null
二、缺血缺氧所致小管上皮细胞代谢异常
表现为:
(一) 胞内 ATP 量↓,Na-K-ATP 酶活力↓,
胞内 Na 量↑→细胞肿胀
(二) 胞内 Ca-ATP 酶活力↓,胞浆 Ca ↑,
线粒体肿胀
(三) 细胞磷脂酶释放
(四) 胞内酸中毒
null
三、小管上皮细胞坏死、脱落形成管型,
小管腔堵塞压力↑
1、小球滤过率↓
2、小管腔液体返渗入间质→间质水肿→
加重缺血
null ★ 病理:
大体:肾大、苍白、皮质苍白、髓质暗红
光镜:小管上皮细胞变性、坏死、脱落、
管腔内坏死细胞、管型、渗出物。
毒物引起:病变在近曲小管、病变均匀,
基底膜相对完整。
缺血引起:皮质区小管影响大,髓袢升段
远曲小管,病变不均,基底膜可有
断裂,间质水肿,充血,炎
症细胞浸润。小管扩张小管扩张间质水肿、管型间质水肿、管型胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿胆汁管型、上皮变性坏死、间质水肿上皮坏死脱落、管型上皮坏死脱落、管型间质水肿、管型、上皮脱落间质水肿、管型、上皮脱落小管再生小管再生null ★ 临床表现:
起病急,全身症状明显。
典型临床过程分三期。
一、起始期
原发病表现(低血压,出血,感染,毒物引起症状等)。
二、维持期(少尿期)
一般 7~14 天,少数 < 7天 或 > 4周。
尿量< 400 ml / d。
血液生化、水电解质、酸碱平衡异常。null 1、进行性氮质血症:
肌酐、尿素氮↑
2、机体水储留:
原因:容量调节失衡,医源性因素。
表现:局部或全身水肿
体重增加
血压升高
急性左心衰、脑水肿
null 3、代谢性酸中毒 :
原因:(1) 酸性代谢产物生成增多。
(2)酸性代谢产物排出减少:
小管损伤,泌 H 和保碱能力下降。
表现:乏力、头晕、头痛、嗜睡、昏迷呼吸促恶心、呕吐、心律失常。
null 4、高钾血症:
原因:(1) 尿钾排出减少
(2) 高分解代射
(3) 酸中毒
(4) 挤压伤、肌肉坏死
(5) 摄入含钾高食物
(6) 输血
(7) 某些药物null 高钾表现:
早期:无特征性表现
后期:乏力、腱反射消失、嗜睡
心率减慢、室性早博、室颤、
心跳骤停。
高血钾是常见死亡原因。
5、低钠和低氯血症
6、低钙与高磷血症null ( 三)、全身各系统症状:
1、消化系统:
2、呼吸系统:
3、循环系统:
4、神经系统:
5、血液系统:
6、感染:是严重并发症,常见死因。
7、多器官功能衰竭:死亡率高。null 三、恢复期:
小管细胞再生/修复/恢复
(一) 尿量增多,3000ml---5000ml /d以上
持续 1---3周,以后尿量慢慢正常。
(二) 多尿早期可有高钾,Cr、BUN↑
多尿晚期低钾、低钠、失水。
(三) 各种并发症仍可存在。
(四) 小球滤过功能比小管功能恢复快。
(五) 少数肾功能损伤严重,可致永久性
损害 。null ★ 实验室检查:
一、尿液检查:
(一) 尿量和比重:< 1.015
(二) 尿渗透压:< 350 mOsm / L
(三) 尿常规
:蛋白、红、白细胞、
肾小管上皮细胞、细胞/颗粒管型。
(四) 尿其他指标测定:
1、尿钠含量高:20~60 mmol / L
2、滤过钠分数: > 1
3、肾衰指数: > 1
null 二、血液检查:
(一) 血常规:贫血
(二) 血生化测定:
1、 肌酐升高 >44.2------176.8μmol / d。
2、高血钾 > 5.5 mmol/L ------ 少尿
3、低血钾 < 3.5 mmol/L ------ 多尿
4、低血钠 < 130 mmol/L------ 稀释性
5、低血钙、低血 PH 值
6、高血磷、镁
null
三、影像学检查:
超声 ,CT ,X线(平片/IVP),放射性核素
四、肾活检:
诊断和鉴别诊断null ★ 诊断与鉴别诊断:
一、诊断要点:
1、原发病史:创伤、手术、出血、感
染、休克、心衰、肾毒性药物、毒物
2、突然少尿或无尿及临床症状。
3、血肌酐增加 > 44.2μmol/d。
4、血肌酐在 24 --- 72 小时内增加原基础
25%以上。
5、参考实验室其他检查结果。
null
二、鉴别诊断:
要排除 CKD 基础上急肾衰。
(一) ATN 与肾前性少尿鉴别
补液试验:有脱水情况下试用。
(二) ATN 与肾后性梗阻鉴别
(三) ATN 与肾性急肾衰鉴别
null ARF的诊断与鉴别诊断
诊断指标 肾前性 肾性/缺血性
尿比重 >1.020 <1.015
尿渗透压 高渗>500 等渗<350
尿钠 <20 >20
pBUN/pCr >20 <20
肾衰指数 <1 >1
滤过钠分数 <1 >1
尿沉渣 透明管型 颗粒管型
null ARF的诊断与鉴别诊断
诊断指标 肾前 肾性 肾后
小球 ATN
肾活检 - + + -
B 超 - 慢性病变 - 梗阻、积水
X 线 - - - X 线阳性征
C T - - - 阳性征
核素扫描 分泌段和 排泄段上升
排泄段平
C V P 低 <6 cm 正常 升高 正常
水柱 或正常
null ★ 治疗:
一、纠正可逆的病因,预防肾继续损伤
(一) 补足血容量 ( 输液、血浆、输血、
白蛋白等 ),抗休克,治疗心衰。
(二) 控制感染。
(三) 清除肾毒性物质 ( 高钙、高尿
酸、肌红旦白、血红蛋白等 )。
(四) 避免使用肾毒性药物。
null
二、维持体液平衡:
以 “ 量出为入 ”
补液。
每日补液量 (ml)=显性失水+500ml
有发热,体温每升高 1°C,增加100~300ml / d。
null
三、饮食和营养治疗:
保证足够热量:30---40 kcal / kg / d
蛋白质:0.6---0.8 g / kg / d (高分解代
谢 1.0---1.2 g )
葡萄糖: > 100 g / d
脂肪:
维生素/必需氨基酸:
null 四、高钾血症治疗:
(一) 限制钾摄入。
(二) 离子交换树脂口服。
(三) 10% 葡萄糖酸钙10---20ml稀释后静
脉注射。
(四) 5%碳酸氢钠(或11.2%乳酸钠)100---
200ml 静脉滴注。
(五) 葡萄糖/胰岛素缓慢静脉滴注。
(六) 透析疗法。null 五、纠正代谢性酸中毒:
轻:血浆 HCO3ˉ > 15 mmol / L,口服
补碱。
中:血浆 HCO3ˉ 8---15 mmol / L,口服
或静脉补碱或透析。
重:血浆 HCO3ˉ < 8 mmol / L,静脉补
碱或透析。
对顽固性酸中毒及补碱有禁忌要行透析
null
六、感染:
抗生素使用(无毒或低毒,药敏,剂量调整)。
七、 心衰:
多为水钠潴留所致
1、药物治疗效果差。
2、扩张血管为主,尤以静脉。
3、尽早透析。
null
八、透析疗法:
(一) 透析治疗目的:
1、清除体内过多水分、毒物。
2、稳定机体内环境,减少并发症。
3、有利于肾脏损伤的修复和再生。
4、利于补充足够营养。
null
(二) 透析
:
1、血液透析 :高分解代谢。
2、腹膜透析 :血流动力学不稳。
3、连续性肾脏替代治疗 (C R R T ):
多器官功能衰竭。
null
(三) 透析指征:
1、急性左心衰或容量负荷过重。
2、高钾血症 > 6.5 mmol / L。
3、酸中毒,HCO3ˉ< 13 mmol / L。
4、血 Cr > 442 μmol / L。
5、高分解代谢。
6、尿毒症脑病。
7、尿毒症心包炎。null 九、多尿期治疗:
1、维持水、电解质、酸碱平行。
2、预防并发症。
3、透析至血 Cr < 354 μmol/L(4mg/dl),
并稳定。
十、 恢复期治疗 :定期随访肾功能。
null
★ 预后:
取决于原发病、严重程度、有无多器
官功能衰竭、并发症、年龄等。
无并发症 ATN 死亡率 7--- 23%。
多器官功能衰竭死亡率 50 --- 80%。
★ 预防:
原发疾病及高危因素(老年、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病),医源性因素null
谢 谢