腰椎穿刺术并发症及其防治策略

腰椎穿刺术并发症及其防治策略 戚 � 静 � 刘 � 坚(综述) � 罗曙光(审校) � � 中图分类号: R744 � � � 文献标识码: A � � � 文章编号: 1006- 351X( 2008) 03- 0238- 02 作者单位: 530021 � 南宁 � 广西医科大学第一附属医院神经内科( 戚 静,罗曙光) ; � 华中科技大学同济医学院附属同济医院儿科(刘坚)。 � � 临床大多数医生对腰椎穿刺术的适应症及禁忌症已非常 熟知,但对其并发症及其防治措施尚缺乏系统、全面的认识, 本 文将此操作的并发症及防治措施作一综述。 1. 头痛 � 是最常见症状, 与穿刺针过大有关, 脑脊液从硬 脊膜漏出,小脑延髓池以下部位脑脊液容量减少, 脑下移,牵引 颅腔痛觉敏感结构引发头痛。严重的体位性头痛是低颅压的 主要症状,临床体检通常正常, CT 显示双侧大脑外侧裂模糊、 脑室细长和鞍上池消失, MRI 现三联征: � 弥漫性硬脑膜强 化; � � 疲软�脑; � 脑下沉。针尖斜面应位于人体矢状位以减 少硬脊膜损伤,因为这样穿刺针是分开而非洞穿纵形纤维, 从 而减少脑脊液漏。另外, 脑脊液收集量应控制在最小量, 儿童 不宜超过 3ml。一旦诊断腰穿后头痛, 卧床休息可减轻腰穿后 头痛的严重程度,同时给予补液治疗。 2. 腰背部疼痛 � 有长短不等的潜伏期及特异性姿势改 变,可存在神经根体征, 与腰椎穿刺部位神经根后方受刺激有 关,其发生原因与脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出和在硬膜外聚集 有关,症状可自行缓解。恰当选择腰穿针型号可减少腰背痛的 发生率。 3. 创伤性穿刺 � 穿刺针误入板内静脉丛引发出血, 血凝 块紧压脊神经根或脊神经而出现神经系统症状, 往往是由于进 针过于向脊柱两旁倾斜或过多向前而引起。为避免此并发症, 需熟悉局部解剖、掌握操作技能和摆好正确体位。 4. 干穿(未穿出脑脊液) � 通常由于患者腰穿时姿位不正 确(背部没有完全屈曲, 腰棘突间隙没有完全变宽)和穿刺针方 向不合适而导致穿刺针碰到骨质结构, 受到正上/下方椎骨棘 突或偏侧上/下方关节突的阻挡, 也可能会损伤椎间孔内的脊 神经[2]。 5. 下肢刺激性神经痛 � 如果在穿刺期间患者出现沿一侧 下肢放射性闪电样疼痛,穿刺针很可能偏离正中线而触及神经 根,应当完全撤出穿刺针并重新矫正方向。 6. 疝出症候群 � 当腰穿降低了脊蛛网膜下腔压力时, 可 能会发生小脑幕裂孔疝, 腰穿后出现瞳孔异常和眼球运动受 限、固定, 四肢轻瘫,呼吸变化则说明出现此症候群可能。为避 免此并发症,需严格掌握腰穿适应症, 脑脊液放出量应限定在 最小量。 7. 椎管内表皮样肿瘤 � 是由于穿刺针引入脊椎管里的有 活力的表皮细胞[2]在椎管内种植的结果。表皮样肿瘤通常位 于腰穿位置附近的脊髓圆锥和马尾部位, 症状直接与肿瘤的大 小和位置相关[3]。由于空心针很容易分离皮肤组织并将皮肤 组织带入蛛网膜下腔造成医源性植入而形成表皮样肿瘤,故腰 穿时应当在针尖经过皮肤进入椎管内后再移开管心针 ,避免使 用无管心针的腰椎穿刺针,儿科应严禁用肌肉注射针代替腰椎 穿刺针。 8. 腹膜后脓肿 � Lev ine[ 2] 等曾报道 1 例脑膜炎患者由于 硬脊膜撕裂,脑脊液漏进腹膜后间隙而形成腰大肌脓肿。因 此,要注意穿刺时针尖斜面的正确位置及执行正规、熟练的操 作。 9. 医源性脑膜炎 � Pandian [4]等调查印度在 1984. 1 - 2002. 4 期间两个中心医院神经科医源性脑膜炎病例, 脑脊液标 本阳性率为 22% ,病原体包括铜绿假单胞杆菌、金黄色葡萄球 菌、结核分支杆菌等, 死亡率达 36% ,部分尸检后还存在侵袭性 霉菌病所致的霉菌性动脉瘤, 并发蛛网膜下腔出血。因此, 强 调操作过程的绝对无菌至关重要。 10. 儿童低氧及通气灌注不匹配 � Gleason 等认为颈部屈 曲的传统侧卧位会引起儿童通气灌注失衡, 导致低氧血症[ 2]。 腰穿时让儿童颈部屈曲时间太长,会引起危险的气道梗阻。助 手可协助患儿保持脊柱屈曲,颈部中间位, 可避免此并发症。 11. 颅腔积气 � Grzego rz [5]等报道 1 例患者侧卧位腰穿引 流脑脊液治疗正常颅压性脑积水时, 出现颅腔积气,分析原因: ( 1)与坐位相比, 侧卧位时腰穿部位鞘膜内压力相对较低; ( 2) 大量脑脊液的流出打破了脑脊液内环境的稳定以及鞘膜内外 自然压力梯度,随着脑脊液的过度引流, 且当患者深呼吸 (尤其 紧闭声门)将导致鞘膜内负压增大, 空气俘获进入颅腔; ( 3) 拉 出穿刺针前,当管心针再次插入穿刺针时, 空气被推入蛛网膜 下腔,当患者坐起时空气向头侧移动形成颅腔积气。预防措 施: ( 1)如果病人情况允许,可采用坐位腰穿; ( 2)测压计监测脑 脊液压力; ( 3)确保腰椎穿刺针容纳脑脊液而非空气后, 再放置 管心针; ( 4)避免操作过程中患者深大呼吸, 尤其不要声门紧 闭。对于过度紧张的患者,腰穿前可考虑使用镇静剂。 12. 腰穿后外展神经麻痹 � 如果腰穿后脑脊液漏持续时 间过长、硬脑膜缺损延迟闭合, 就可引起低颅压, 脑下沉, 牵拉 颅神经,引起外展神经麻痹. 用大号针腰穿导致外展神经麻痹 的风险较高,建议在腰穿中使用合适的小号针[ 6]。 13. 硬膜外/下和蛛网膜下腔出血 � 通常是由于患者的凝 血机制不正常。尽管如此,若没有其它原因的持续性头痛或迟 发性头痛,应当考虑硬脑膜下血肿的可能性, 最可能的原因是 由于腰部脊膜创伤引起长期低颅压,继而诱导硬脑膜下静脉出 血。Lav ie [7]等曾报道 1 例 28 岁男性患者两侧慢性硬脑膜下 (下转第 226页) 238 脑与神经疾病杂志 2008年第 16卷第 3期 能损害的筛查中可以有选择地应用这些量表。 结 � � 论 区分痴呆和健康老年人可以按照量表的敏感性大 小依次选用 MGR、FOM、LM、CDT、DR 和 MMSE。 轻度 AD 患者较 MCI 患者 FOM、LM、CDT、DR、 MMSE有进一步损害, 但 MGR 量表没有进一步损 害,不能用于鉴别 MCI 和轻度 AD 患者。在轻度 AD 阶段, RVR量表和 DS量表是相对敏感的,且 RVR和 DS在 MCI阶段没有损害,有助于区别 MCI与痴呆。 参 � 考 � 文 � 献 1 � Ritchie K. 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