对医师多点执业的看法

《卫生法学》考试作业 2009级研究生 胡茂林 0905008 我对医师多点执业的看法 根据1999年5月1日施行的《执业医师法》规定，我国实行医师执业注册制度。取得医师资格的人员，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。经卫生行政部门审核准予注册并获得医师执业证书的，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。2009年9月16日，卫生部又颁布了《关于医师多点执业有关问题的通知》，其内规定了医师可以受聘于同一省、自治区、直辖市在两个以上医疗机构执业。 对于医师多点执业的，是利是弊？众说纷纭。支持者说：医师多地点执业对于更好地统筹调配医疗卫生资源，调动医务人员积极性，促进区域间、机构间人员和技术的交流，提高基层医院诊疗技术水平，方便人民群众特别是基层群众看病就医，减轻群众就医负担等方面都具有积极作用。反对者说：医师从事诊疗活动往往涉及各临床科室的配合和技术支撑，异地执业特别是开展复杂诊疗技术，容易引发医疗质量和医疗安全方面的问题。同时，也涉及医院人事制度方面的问题。 一、实施医师多点执业的依据 我认为，医师多点执业利大于弊，是利国利民的仁政，也是各国医疗改革的大势所趋，应该坚持贯彻实施。下面我从三个方面来阐述一下我的观点。 1.从人性方面看，医师多地点执业或异地执业，是医师作为人本身所天然具备的迁徙自由权利在职业领域内的真实表达。追其本质，医师乃人类一员。在古汉语（如篆文）中，“人”字是一个象形字，它有较长的一撇和相对较短的一捺构成。根据东汉许慎《说文解字》的介绍：“人”字“象人之侧为面形，前身为臂，下为胫。”这就是说，古汉字中的“人”字所描摹的恰好是一个正在行走中的人。这使我们看到了“行走”、“移动”是人的一个非常重要的属性。随着社会的进步，这种重要的属性慢慢演变成了人们的一种法律上的权利，亦即迁徙自由权利。迁徙自由给个人的自由发展提供了广阔的空间。多地点执业是医师迁徙自由权利的一种职业上的表现方式，也是其作为人的一项权利。医师作为专业精英，有精湛的医学知识和高超的医道技术，在法治社会构建过程中，法律允许他们选择异地执业或多地点执业，就是对其迁徙自由权利的最直接保障，也是对其人性的最高尊重。相反，限制压制，将是对医师人性的漠视。 2.从经济方面看，医师多地点执业或异地执业，是实现卫生经济快速增长的重要元素。马克思曾经指出，人是生产力诸要素中最活跃的要素。市场经济的一个重要的前提，就是劳动力的自由活动。市场经济体制的建立和发展要求城乡劳动者、资本、物资及技术等生产要素按照市场经济规律进行有效的配置和组合，形成全国统一的大市场。2010年4月9日，卫生部发布了《2009年我国卫生事业发展统计公报》，显示：2009年末，全国注册医疗机构90.7万个，其中：社区卫生服务中心(站)2.7万个，乡镇卫生院3.8万个，诊所(卫生所、医务室)17.5万个。全国卫生人员总数（含村卫生室）达784.4万人，卫生技术人员(不含村卫生室，下同)539.7万人，其他技术人员27.5万人，管理人员36.3万人，工勤技能人员55.8万人，村卫生室人员数125.1万人。2009年全国平均每千人口执业(助理)医师1.75人, 每千人口注册护士1.39人。但是农村每千人口卫生人员为1.22人，低于全国平均水平。 卫生资源的城乡差别严重阻碍了卫生经济的发展，尽管卫生部提出万名医师支援农村的政策取得了一定效果，但也无法从根本上解决这一难题。市场条件下的卫生经济建设需要的是人才，而且关键是医师，这就必须树立以人为本的科学发展观，充分保障医师多地点执业，积极吸引医学人才，使医学人才能出能进，而不至于使其因指令性而被固定在一处。鼓励医师多地点执业有利于卫生人力资源的开发和卫生人才的培养。很多农村医院的医师，由于信息闭塞、经济相对落后等因素制约，根本没有机会接触到新技术、新疗法，也没有机会参加学术交流活动，业务水平难以提高。而上级医院年资高、临床经验丰富的医师到这些医院执业，能给他们提供便利的条件，有利于提高基层医务人员的业务水平和服务质量。并且，适当增加高级医师的执业地点，会使其因业务技术得到社会的认同而产生进一步追求解决专业领域难题、更好地服务于社会的精神动力。另外，社会主义市场经济是开放的经济形态，多地点执业不仅要立足国内也要远瞻国外。1993年我国开始实施《外国医师来华短期行医暂行管理办法》，其中第九条规定，邀请或聘用单位分别在不同地区的，外国医师应当分别向当地社区的市级以上卫生行政部门申请注册。这也为我国医师多地点执业或异地执业提供了制度佐证。 　3.从法治方面看，医师多地点执业有利于增强医师与患者的法律意识，维护社会主义法治。人类法制史已经证明，在一个陌生社会最容易认同法律。宗法血缘关系的社会是一种“低头不见抬头见”的熟人社会，“出入相友，守望相助”，维持这种熟人社会秩序的方式只能是那些亲情乡情所迸发出来的美德良俗。“尚德厌讼”的熟人社会使得法从根本上只是捍卫道德的一种工具，这种传统理念和制度模具加上自然经济的限制，形成的便是一种熟人伦理下的心理忍让。后来，国家的形成和法律的健全打破了以血缘关系为纽带的熟人社会格局。正如恩格斯的《家庭、私有制和国家的起源》所言，“从法律的起源来看，法律是人类道德沦丧，无法自治之后产生的”。法律的作用以其对于国家的地域性统治而在一个相对陌生的社会里逐渐凸显出来。对于多地点执业的医师以及异乡的患者而言，它们形成的社会就是一种陌生人社会，异地执业打破了这种熟人伦理的樊笼，带来了更多的陌生人之间的利益冲突和利害关系，“熟人伦理”再也无法解决纷繁复杂的社会关系，医患双方开始转而寻求法律上的帮助和保护。“法律是不易自发产生信用的陌生人发明的强制性信用工具”，而鼓励医师多地点执业使这种工具成为了现实，为维护法治起到了积极作用。 综上所述，医师多点执业有理有据，合情、合理、合法，应该大力支持。而且医师多点执业的也确实能带来诸多好处。 二、实行多点执业的益处 1. 缓解医疗资源供需矛盾。卫生部表示，多点执业可以解决人才充分利用、医疗资源分配不均的问题，在当前市场经济体制下，也有利于提高各方面效益。长期以来，我国医疗卫生事业的现状是，广大的中小城市、欠发达地区的患者无法享受到同等的医疗水平，大量具有高水平、高资质的医生被绑在一个医院中，也无法调动其积极性，缺乏有利的激励机制，造成“看病难”的问题始终不能得到有效解决。医师多点执业有利于资源的优化配置，避免了优质的医疗资源过多集中于大城市、大医院。 2.有利于调动医务人员的积极性。毫无疑问，明确医师可多点执业将成为释放医务人员的能量与积极性的关键节点，在许多发达国家，医生多点执业早已见怪不怪，医生兼职是合法的。美国医生以州为单位注册，只要经过合法注册，就可以同时在本州内不同医疗机构服务。日本允许医生在每周拿出一个工作日到院外行医。德国约40万名医生中，75%以上的医生在两家以上医疗机构出诊。而既往我国死板的人事管理政策限制了自由流动，使得大多数医务人员终生限制在一所医疗机构，难以发挥主观能动性。改革以后，则可以充分调动他们的积极性，客观上也有利于患者的切身利益。 3.有利于医务人员收入。长期以来，医务人员的灰色收入饱受诟病。收红包、吃回扣、“走穴”赚钱现象屡禁不止。新规定将减少医疗行业里的“灰色”收入，让长期处于灰色地带的“周末医生”走到阳光下行医。多点执业合法化后，医生可以堂堂正正靠自己的医术和医德获取较高收入，而不再依赖现有工作单位的工资和奖金，也不再依赖红包、药费和潜规则来提高收入。而多点执业合法化给医生们带来的最大短期效应就是收入的提高。 4.有利于缓解医患矛盾。目前医患关系紧张，主要是由于老百姓感觉看病难、看病贵，医疗需求得不到满足。改革以后大批专家可以到多家医院，更多的老百姓可因此得到实惠。大医院的医生们为了自己的业务下社区，自然会有积极性；而社区诊所有了大医院医生的加盟，老百姓对其信任度也会相应提高。医患关系紧张可得到缓解。 三、保障措施 当然医师多点执业在具体实施过程中肯定会遇到很多问题，诸如监管不力、增加医疗风险、流动医务人员缺乏约束等等。怎样解决这些问题？有专家提出以下意见：①对兼职医师实行准入制度，进行统一考评。明确具有7年以上临床工作经验的执业医师才有资格申请成为兼职医师。省、自治区、直辖市执业医师协会对具有资格的执业医师进行考评，允许其在本省、自治区、直辖市内进行兼职执业，且每名兼职医师最多在邀请他的医疗机构中选择5家进行兼职执业。医师协会应每年进行兼职医师的年检考核，凡是治疗成功率、死亡率或并发症率达不到本省、自治区、直辖市执业医师协会制定的，均不予年检。②设立邀请医疗机构的标准。由各省、自治区、直辖市卫生主管部门，根据本地情况确定可以邀请兼职医师的医疗机构条件，比如该医疗机构的技术力量、医疗设备等软硬件条件。这样才能保障兼职医师的医疗服务质量。③由执业医师协会要求兼职医师和医疗机构签订兼职。在协议中明确兼职医师与医疗机构的法律关系以及法律责任的承担方式。④兼职医师所取得的收入要透明化，不得私下交易，应由邀请医院或兼职医师所在医院代缴，同时接受税务部门的监督。如兼职医师有偷漏税的行为，将给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。 四、我的观点 我个人认为：1.要理性认识“多地点执业”作为一项权利自由的限制条件。如前文所述，“多地点执业”是医师在执业过程中的一项权利自由，但是任何自由都不是绝对的，都是有限制的。洛克说过：“哪里没有法律，哪里就不能自由，但是正如人们告诉我们的，并非人人爱怎么样就怎么样的那种自由。” 孟德斯鸠也说：“自由是做法律所许可的一切事情的权利；如果一个公民能够做法律所禁止的事情，他就不再有自由了，因为其他人也同样会有这个权利。”一方面，卫生行政部门要在立法层面对多地点执业的主体、范围等方面做出具体的限制规定，另一方面医师也应该从理性上深明自己异地执业的限制条件，对限制自己执业的法律规定要予以尊重和配合。 　2.要设计出台相关的卫生法律制度，使得医师多地点执业具有可操作性。理性的思考为我们确认医师多地点执业奠定了一种牢固的认识基础，但这种抽象的认识要转化为具体的操作，相关制度的设计与改革就显得十分必要。具体而言，要做到以下几点： 　一是法律要严格规定医师多地点执业的准入制度。对允许多地点执业的医师要明确规定其专业技术职称要求，而且要明确医师进行执业注册的医疗机构的数目。 　二是法律要设定对多地点执业医师的考核标准。医政管理机构要每年对多地点执业医师进行技术和道德水平考核，对达不到标准的医师应取消其多地点执业资格，从而保证医疗质量。 　三是医政管理机构对允许聘用多地点执业医师的医疗机构也要制定管理标准，对其技术力量、医疗设备等软硬件条件要进行定期考评，以保障医疗服务质量。 　四是出台配套法律措施，解决医师因多地点执业带来的劳资纠纷。由于医师在注册地点之外执业，不能与医院签订有效的聘用合同，故任何一方违约都不能得到法律或劳动仲裁部门的保护，特别是当问题发生在聘用方时，医师的权益常常受到损害，卫生立法部门要结合《劳动合同法》制定措施，保护医师的合法权益。 　五是转变政府职能，加强医院行业自律。医师是具有高等教育经历、高级专业技能和职业道德水准要求较高的专业群体。根据国际惯例，应当实行行业自治。因为行业自治能降低政府管制成本，加强群体自律，更好地为公众服务。而要达到上述目的，政府必须转变职能，从行政许可的主体转变为行业自律组织监管的主体 。 总之开展医师多地点执业试点工作，必须在全面深化医药卫生体制改革和推进公立医院改革试点工作的整体框架下，立足我国的基本国情和医疗卫生事业发展的客观规律，有计划、有步骤地稳步实施。在总结试点经验基础上，逐步探索建立符合我国国情的医师多地点执业，并对医师的执业行为进行有效监管，不断提高医疗质量，切实保障医疗安全，使这一制度真正成为使人民群众得实惠、医务人员受鼓舞的好制度。 参考文献　 [1] 陈志华;医生兼职面临的法律风险[J];医院管理论坛;2004年05期 [2] 张肖敏;美国的卫生管理与医疗保险制度(下)[J];卫生经济研究;2000年08期 [3] 黎群武,左伶俐;医师“走穴”的伦理法律研究[J];中国医学伦理学;2005年05期 [4] 王丽红;规范医务人员“走穴”的治本策略探析[J];中国卫生事业管理;2005年08期 [5] 章程;苏维;浅析医生兼职问题[J];中国卫生事业管理;2006年10期 [6] 吴烨青;陈强;医师异地执业的法律探讨与对策思索[J];中国卫生事业管理;2007年07期 [7] 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