null早产儿营养支持 早产儿营养支持 上海交通大学医学院附属新华医院
何振娟null 目前早产儿宫外生长迟缓(EUGR)
状况引起国内外学者高度重视
生长迟缓(体重 身长 头围)
神经系统发育障碍
远期不良预后 我国约100万早产儿/年null 目前早产儿宫外生长迟缓(EUGR)
状况引起国内外学者的高度重视
EUGR是相对于IUGR而言的,其定义是出生后的体重、身长或头围低于相应胎龄的第10百分位。Clark RH, et al. Pediatrics 2003
单红梅 等 中华儿科杂志 2007
早产儿营养调查协作组 中华儿科杂志 2009
中国早产儿宫外生长迟缓发生率较高null 不同的出生体重—营养管理 出生体重 < 1500克
出生体重 > 1500克null 分 期 时 间 目 标
转变期 生后7天以内 维持营养和代谢平衡
稳定- 临床状况平稳 达到宫内增长速率
生长期 至出院 15g/kg·d
出院后 出院至1岁 完成追赶性生长
时期 不同的年龄阶段—营养管理null 不同体重反映出生前宫内营养储备
不同年龄反映出生后生长代谢变化 营养策略随个体体重年龄不同而不同null 早产儿肠内营养支持
早期肠内营养支持
后期肠内营养支持
早产儿肠外营养支持
肠内联合肠外营养支持null早产儿肠内营养支持null 机械性消化-消化道动力
食物向前推进
食物与消化液充分混合
化学性消化-消化液
食物分解成小分子
早产儿消化系统生理特点早产儿消化系统生理特点 胃肠道动力特点
吸吮、吞咽
食管运动
胃动力
小肠运动
结肠、肛门直肠运动
吸吮、吞咽 吸吮、吞咽 3234null 吸吮、吞咽
12~15 周开始出现
26~28 周可有较协调吸吮动作
32~34 周基本发育成熟
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 食管运动 (32 周食管蠕动存在)
食管上端括约肌
食管体部
食管下端括约肌
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 食管运动 (32 周食管蠕动存在)
食管上端括约肌
食管体部
食管下端括约肌
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 胃运动
基本电节律
胃内因素
十二指肠因素
胃运动
基本电节律
胃内因素
十二指肠因素
null
胃运动
>33 周胃蠕动
逐渐发育成熟
AACN Clinical issues
2004, 15(1): 83~86 小肠运动 小肠运动 无收缩活动期无规律活动期规律收缩期ⅠⅡⅢnull 小肠运动
< 31 周小肠呈低幅无规律收缩
无向前推进活动
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 null 结肠运动 足月儿与成人相似 早产儿不清楚
直肠肛门运动 足月儿不清楚
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 早产儿消化系统生理特点早产儿消化系统生理特点 胃肠道消化吸收功能特点
碳水化合物消化吸收
脂肪消化吸收
蛋白质消化吸收
AACN Clinical issues 2004, 15(1): 83~86 碳水化合物消化吸收 碳水化合物消化吸收 多糖 唾液和胰淀粉酶量和活性低
不到足月儿的30%
(出生12~16周后逐渐成熟)
双糖 乳糖酶量和活性低
乳糖不耐受
(36周达到足月儿水平)
单糖 17~20周即可吸收 脂肪消化吸收 脂肪消化吸收 脂酶 32~34周<65%摄入脂肪消化吸收
舌脂酶
胃脂酶
胰脂酶
胆盐
早产儿低
32~36周为足月儿的1/3~1/2 胆盐中链甘油三酯胆盐长链甘油三酯 蛋白质消化吸收 蛋白质消化吸收 胃
20周胃蛋白酶、胃酸分泌
早产儿 PH>7
胃蛋白酶量少
小肠
蛋白酶、氨基肽酶活性可
null 胃肠道激素调节
胰腺外分泌功能 早产儿早期肠道内喂养 早产儿早期肠道内喂养 喂养目的
喂养时间
喂养途径
喂养内容
喂养方式
喂养监测
喂养影响因素
喂养常见问题 喂养目的 喂养目的 是促进消化功能成熟
不仅是给予营养物质nullJ. Nutr. 132:2673-2681, September 2002 J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002J. Nutr. 132:2673-2681, September 2002 喂养时间 喂养时间 没有证据
明延迟喂养
会降低 NEC 发生率
有证据表明延迟喂养
肠粘膜发育障碍
早期肠道微量喂养
指生后4天以内开始喂养Cochrane Database Syst Rev 2002, ( 2 ):CD001970 喂养时间 喂养时间 体重>1500g 无临床异常情况
生后 12小时内肠道内喂养
极低出生体重儿 无临床异常情况
生后头 3天内肠道内喂养
2~3 周内达到完全肠内喂养 早产儿能量需求
120 kcal/kg/day
(60~80 kcal/kg/day )
母乳喂养达 180 ml/kg/day
满足生长需要 早产儿能量需求
120 kcal/kg/day
(60~80 kcal/kg/day )
母乳喂养达 180 ml/kg/day
满足生长需要 喂养内容nullEarly Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31nullEarly Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31nullEarly Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31 喂养内容 喂养内容 母乳
母乳 + 母乳添加剂(铁强化)
早产儿配方奶
库奶
早产儿出院后配方奶
Early Human Development 2010, doi:10.1016/s27~s31 母乳 母乳 蛋白质含量高但利用低
钙磷含量不足
含有较多生长必须脂肪酸
免疫保护作用
室温下 4h
冰箱 2~4℃ 48h
低温冰箱 -20 ℃ 3月 母乳添加剂 母乳添加剂 以牛乳为原料
强化成分主要为蛋白质
矿物质及维生素
每 100ml 增加 14 大卡
粉剂或液体
先给半量
24h 能够耐受给全量 母乳添加剂—指征 母乳添加剂—指征 体重≤1500g 胎龄≤34w
母乳喂养达 100ml/kg /day
体重>1500g
需密切关注高危儿
PN>2w (钙,磷不足)
体重增长缓慢
喂养量受限
母乳喂养量不足可用液体奶 ( 强化 )
Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 喂养内容 喂养内容 母乳
母乳 + 母乳添加剂(铁强化)
早产儿配方奶
库奶
早产儿出院后配方奶 喂养内容 喂养内容 早产儿配方奶
热卡
蛋白质
乳糖
矿物质
维生素 补充维生素和矿物质 补充维生素和矿物质 强化母乳或早产儿配方奶
喂养量< 100~150ml/kg /day
补充维生素A、D、C
非强化母乳或婴儿配方奶
补充多种维生素
铁强化配方奶或铁强化HMF提供
需要量> 2mg/kg /day
Nutr Clin Pract 2009, 24: 363-376 喂养量 喂养量 0.5~1ml/kg /h
12~24ml/kg /dCochrane Database Syst Rev 2005, ( 3 ):CD000504null 不同体重早产儿喂养量 喂养途径 喂养途径 经口喂养 >1500g >32w
胃管喂养 1000~1500g <32w
幽门管喂养 <1000g
严重胃排空延迟
严重胃食管返流
喂养相关低氧血症
反复呼吸暂停 Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417~24 nullnullnullnull喂养方法喂养方法 间断喂养 (q6h~q2h)
胃肠激素释放
胃潴留减少
喂养相关低氧血症
持续喂养 (微泵)
喂养相关低氧血症改善
喂养不耐受加重喂养方法喂养方法 间断和持续喂养交替
刺激胃肠激素释放
喂养不耐受发生率低
达到完全胃肠喂养时间短
非营养性吸吮
刺激迷走神经兴奋
促进胃泌素胃动素分泌
J Perinatol 2000, 20(1): 46~53null不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃泌素变化水平Chin J Perinal Med 2002,5(3):199~202null不同喂养方式在出生12小时、3天、7天时胃动素水平变化Chin J Perinal Med 2002,5(3):199~202喂养后监测喂养后监测 喂养不耐受监测
喂养后生长监测 喂养不耐受监测 喂养不耐受监测 每隔 2~4 小时监测胃内残留乳汁量
<所需喂养量的25~50%继续喂养
监测腹围、腹壁颜色及肠鸣音次数
肠穿孔征象
大便的次数和性质
胆汁返流或呕吐
严重呼吸暂停或心动过缓
严重心肺功能不全Pediatrics 2003, 111 ( 4 pt 2 ): e461~70 喂养后生长监测 喂养后生长监测 Seminar Neonatology 2001 , 6(5):417~24 喂养影响因素皮质激素
吗啡
茶碱
咖啡因
胃动力药
喂养影响因素 喂养过程中常见问题喂养不耐受
胃食管反流
吸入性肺炎
应激性溃疡
坏死性小肠结肠炎
感染
循环及外科问题等 喂养过程中常见问题null早产儿肠外营养支持 早产儿营养需要基础代谢
生长发育
活动
排泄损失
食物特殊动力
生长追赶所需 早产儿营养需要 早产儿营养分配 蛋白质占10~15%
脂肪占30~40%
碳水化合物占50~60%
维生素
矿物质
水分 早产儿营养分配 早产儿肠外营养热卡 60~80 kcal/kg·d
基础代谢 50~60 kcal/kg·d
体重增长 95~120 kcal/kg·d
氮 : 热 比 = 1 : 150~250
液量
60~80ml/kg·d (生后头3天)
不显性失水多达30~50%
120~150ml/kg·d (生后1周后) 早产儿肠外营养 早产儿肠外营养葡萄糖
6~8 mg/kg·min
4~6 mg/kg·min起(极低出生体重儿)
浓度12.5% (中心静脉置管可达20%)
维持血糖在7.0mmol/L左右
监测血糖、尿糖、血气等 早产儿肠外营养 早产儿肠道外营养氨基酸 含必需 半必需 条件必需
3.0~3.5 g/kg·d
从 1.0 g/kg·d 开始
每日递增 0.5 g/kg
浓度稀释到1.5~2%
补钾 3~5 mmol/每克氨基酸
监测体重、身长、血PH、BUN
血浆蛋白和血氨等 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养氨基酸
蛋白质推荐量
<1000g 4.04.5 g/kg·day
10001800g 3.54.0 g/kg·day
在出院前适当递减
2010年欧洲指南推荐 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养脂肪 20% Lipofundin(含MCT/LCT)
总量< 3.0 g/kg·d
从 0.5~1.0 g/kg·d 开始
每 1~2 天递增 0.5~1 g/kg
输注时间 > 16h/d
禁用或慎用
严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、
出血倾向、BPC↓、高疸血症等 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养电解质
钠 2~3 mmol/kg.d 出生2~3天后
钾 1~1.5 mmol/kg.d 出生5~7天后
氯 3~5 mmol/kg.d
钙 1.5~2.2 mmol/kg.d
维生素
水乐维他 Soluvit
维他利匹特 Vitalipid N
微量元素
安达美 Addamel 1 ml/kg.d 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养全合一营养液 All in One
一次性无菌条件下完成配置减少
营养液污染机会
氨基酸与非蛋白热源同时输入可
提高氮的利用有利于蛋白质合成
减少并发症的发生及高血糖、肝
损害等
简化操作便于护理 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养给药途径
外周静脉 (PVC)
中心静脉 (CVC)
经周围置中心静脉(PICC)
监测
体格生长
内环境监测 早产儿肠道外营养PN的常规监测PN的常规监测监测项目 第一周 以后
临床体征
皮肤、囟门 1次/d 1次/d
生长参数
体重 1-3次/w 1-2次/w
头围 1次/W 1次/w
液体平衡
出入量 1次/d 1次/d
血常规检查
Hb+WBC+Bpc 2-3次/w 1-2次/w
血液生化检查
Na,K,Cl 2次/w 1次/w
Ca,P,Mg 1次/w 1次/1-2w
肝功能+sGPT+Bi 1次/w 1次/1-2w
总蛋白+A/G 1次/w 1次/1-2w
BUN+Cr 1次/w 1次/1-2w
血脂 1次/w 1次/1-2w
血糖 p.r.n p.r.n 早产儿肠道外营养适应症
肠道内摄入热卡 < 70%总热卡
肠道内喂养预计 > 3天不能实现
禁忌症
肝肾功能不良、高脂血症、高疸血症
重症感染、BPC↓、sGPT↑、BUN ↑ 早产儿肠道外营养 早产儿肠道外营养—并发症代谢紊乱
高血糖和高渗状态、低血糖
高脂血症、脂肪超载综合征
高氨基酸血症、高氨血症
代谢性酸中毒
电解质紊乱
胆汁淤积症
感染
损伤 早产儿肠道外营养—并发症 谢 谢 ! 谢 谢 !