穴随证变，针随气调

null穴随证变，针随气调穴随证变，针随气调——论针灸基础研究的知识起点问题问题针灸基础研究在对经络问题进行长期的研究之后，近年来逐渐转向经穴效应及特异性的研究。 经络研究中的经验和教训对以后的研究有何意义？ 现代实证性的科学基础研究能否以传统针灸知识为研究起点？ 传统知识、当前临床技术、基础研究之间的关系如何？ 对这些问题的理解，会否影响基础研究的发展方向？1．起点之误——经无定轨1．起点之误——经无定轨经络研究，长期以来是针灸基础研究的重大课题，由于在经络实质研究的突破口仍未找到[2]，致使经络研究未能取得突破性进展，经络研究存在较大的争议[3]。有研究者认为“（经络研究）在肯定了体经线存在、基本解决了体表经线的定位问题之后，进一步的工作应该是解决体表经线的实质( 结构基础)-解决体表经线的功能特性-解决体表内脏间的联系-解决经络的调控机制问题”[2]。也有研究者指出“经络学说的科学价值不在于十二条‘线’，而在于这些线所捆绑的经验事实以及对这些经验从特殊到一般的抽象表达”、“我们今天研究经络学说的目的是要对其中至今仍具有重大价值的经验事实与规律给出新的解释，建立新的学说或理论，而不是要证明经络学说中解释成分的科学性”[4]。这些新近对经络研究方向、内容及目标的争论表明，尽管经络现代研究已经进行了几十年，但其目标仍未明确，笔者认为这种目标不确定性的根源在于经络研究的知识起点可能存在问题。null经络不是一个现代概念，更不是一个现代科学问题，而是中医针灸学在中国传统知识背景下形成的一种关于人体生理、病理及中药、针灸治疗机制的学说，其形成演变的过程亦非常复杂，且不完全是对客观现象的描述。将这种知识直接作为以还原论为方法的现代科学的研究起点，其结果自然是不会成功的，在经络研究的过程中曾出现多达百种以上的假说，到目前为止尚未有一个得到实证或公认，就是一种证明。还原论方法是到目前止现代科学唯一合理的方法，它的基本要求是：复杂系统可以通过它各部分的行为及其相互作用加以解释[5]。经络现代研究者曾试图将经络“还原”为神经、血管、肌肉、结缔组织等多种结构和功能单位及它们的联系，但均未能成功地解释传统经络，更未能对临床工作有任何指导作用。有研究者指出经络学说的现代研究在进入实验室之前能够成功地通过五道程序（过滤、诠释、表达、衡量、检验），那么当它进入实验研究阶段时就会有一个清晰的研究对象、有一个明确的研究目标、有一个实证的研究基础、出一个有意义的研究结果，而最后这个命题的证实将会更有效地指导针灸临床实践，会给整个针灸学的发展带来一场革命，并为现代医学认识生命的本质打开一扇新的窗口[6]。 也许，经络学说中确如研究者所期望的一样，蕴含了合理解释复杂生命现象的内容，但，到目前为止的实践表明，直接以传统经络知识为起点的现代研究并未呈现这一期望可能实现的任何迹象，这或许是经络研究给予针灸基础研究的重要启示之一。2．穴随证变——穴无定性2．穴随证变——穴无定性 在腧穴研究中，似乎可以避免经络研究中“经络是否存在”的问题，因为腧穴是针灸治疗疾病中的直接作用部位，针灸医生均认为针灸治疗应是在“穴位”上进行的，所以一般常识中，腧穴肯定是存在的。然而，在腧穴的数量、名称、位置、性质及主治的研究方面，亦存在与一般观点不一致的重大问题 null在穴的数量、名称、位置方面，一般认为经穴有361个，其名称、位置均以国标为准，作为目前的临床应用，这是可以有，但是作为腧穴基础研究的依据，则不可。关于腧穴的数量、名称、位置，杨上善有过精辟的论述“故天地造化，数乃无穷，人之输穴之分，何可同哉？昔神农氏录天地间金石草木三百六十五种，法三百六十五日，济时所用。其不录者，或有人识用，或无人识者，盖亦多矣。次黄帝取人身体三百六十五穴，亦法三百六十五日。身体之上，移于分寸，左右差异，取病之输，实亦不少。至于《扁鹊灸经》，取穴及名字，即大有不同。近代《秦承祖明堂》、《曹子氏灸经》等，所承别本，处所及名，亦皆有异。而除疴遣疾，又复不少，正可以智量之，适病为用，不可全言非也。而并为非者，不知大方之论”[7]。也就是说，穴位的数量、名称、位置均可“以智量之，适病为用”，如果因名称、位置有异而进行取舍，则表明其未掌握针灸的规律——治疗有效的部位均可称为腧穴，而其判断的则是医者之“智”，所以，针灸历史上往往只见腧穴数量的增加，而少见其减少，这种增加中，或许就有相当的是“所承别本”所致。由于古今穴位在定位、名称上的差异，有研究者提出运用宋以前的针灸古方，应尽可能考察其不同的取穴特点，做到“用某家之方，即用某家之穴”的观点[8]。更有研究者认为“阿是穴”可能更能反映腧穴的本质[9] null关于腧穴的性质，笔者曾提出“穴性只能是以腧穴的经络脏腑属性及即时状态为基础确定的具体腧穴在具体治疗中的性质”的观点[10]。也就是说，穴位的性质是与机体即时功能状态和刺激穴位的方法相关联的一种状态，而没有固定的穴性，更直接的表达是：穴位是活的。null关于腧穴的主治，明代医家汪机《针灸问对》中就有“治病无定穴”的观点。现代研究者指出腧穴主治演变过程中非实践因素的影响不容忽视，腧穴主治中的非实践成分主要表现为：主观推测、错会原文、传抄失真三大类。早在第一部腧穴专《明堂经》总结的腧穴主治中就包含了这三种成分, 只是后两种成分相对较少。而随着时间的推移,后两种因素的影响越来越大, 从而使得腧穴主治中非实践成分的比例越来越大, 以至于针灸理论与临床实践之间的距离越来越远[11]。null以上各方面的研究及观点提示：腧穴是多变的，其核心是与机体功能状态（疾病状态下为证）密切相关，在进行腧穴的基础研究时，如果以传统腧穴知识为研究起点的话，也同样存在与经络研究相似的问题，或许也要“过五关”，才能找到腧穴研究的起点。3．针随气调——针无定式3．针随气调——针无定式针灸具有调节作用，这是针灸学术界的共识，但是对如何发挥针灸的调节作用，却见仁见智。 传统针灸学认为，针灸的调节作用无外补、泻两种，或许还有平补平泻，并发展出多种补泻手法。目前的针灸临床上，一般也以特定的针灸方法来实施补泻。然而，针灸的补泻，真的是由手法决定的吗？有研究者指出“无论何种补泻方法，都必须依靠经络的气化作用，才能达到补泻目的[12]。《灵枢·官能》云“是故工之用针也，知气之所在，而守其门户，明于调气，补泻所在，徐疾之意，所取之处”，也就是“知气之所在”是补泻的前提，所以有研究者认为“对于针灸来说人体的虚实状态是如何导致的，那么其相应的“矫枉”手法才能有针对地确立”[13]。也就是说，针灸方法的作用效果取决于机体的状态，而不仅仅是手法。所以，针随气调——根据机体“气”的不同状态选择合适的针灸方法，而不是气随针调——针灸方法可使机体的“气”产生所需的变化。null因此，研究针灸方法时，就不能把传统针法作为一种独立的对象进行研究，也就是不能以关于手法形式的知识作为研究针灸手法的起点。 4．针道无形——针迹可循4．针道无形——针迹可循以上的论述，似乎否定了所有的针灸研究，确实，如果直接以传统针灸学的知识（概念及理论）为现代实验研究的起点，可能均会出现经络研究类似的结果，其核心问题在于传统针灸知识（概念及理论）是无法成为以还原论为合理方法的现代实证科学研究的起点。对于还原论与复杂生命现象认识方法的关系，有学者认为“一些生命科学家视物理学为还原论而将其置于一旁，他们企图抽去那些使得青蛙不同于他物（如中子星）的所有细节。而另一些人相信，为寻求总体概貌，某种整合性的目前看来是必须的。因此，我相信，正是这股维护在发展的、历史的、复杂的科学以及普适的、非历史的、还原论的科学之间的张力，使得整个科学界的工作卓有成效，而且科学的未来一定属于那些对这两种思路都驾轻就熟的人” null我们完全没有必要耿耿于“现代科学无法阐明”这一情结，针灸知识能历经数千年而不灭，自有其存在的基础，明代就有“针灸宜于古而不宜于今”[15]的感叹，针灸的现状已经证明这是一种多余的担心。null就“发展的、历史的、复杂的科学”而言，以传统知识理念“天人合一，针道自然”构建的针道已经存在，针道——传统针灸知识的形成背景是中国传统知识，它是对历史上针灸实践中的理性知识的一种整体、思辨、累积式的概括。从目前对科学的哲学本质的理解方面认识，传统知识本身并无正确与否的问题，因为“科学知识是人类解释结构的产物，而这种解释结构本身是相对的、可变的和建设性地应用的，在某种意义上观察活动创造了科学试图解释的实在，所以，科学真理既不是绝对的，也不是完全客观的”[16]，它是“发展的、历史的、复杂的科学”长河中的一个阶段。在可以预见的未来，随着中国的复兴、针灸疗法的国际化推广、针灸在治疗慢性、全身性、终生性疾病方面的优势的体现，这一知识体系仍具有其存在和发展的空间。null对针灸来说，目前最缺少的是上述两种科学中的“普适的、非历史的、还原论的科学”。而针灸界和针灸基础研究者并未其与前者分开，在没有分开之前，它们之间是没有“张力”的。始自近代直到目前的一个相当长的时期，针灸学术发展的文化氛围是不利于这种张力的形成的，针灸乃至中医学承载了太多的责任，“中医是中国传统文化的最后一个堡垒”[17]。似乎对中医传统知识的批判就会毁灭中国传统文化一样。所以，一提到针灸基础研究，均认为经络、经穴等传统知识就是针灸的基础，没有了这些就没有了针灸学。然而这种思路是没有前途的，有学者指出“一切基于捍卫传统的情感表述，沿袭圣贤史观的继承之论，止步个案经验的价值肯定，慷慨激昂的口号空谈，不切临床实际的医学文化等，不过是些几十年一贯的老生常谈” null如果将针灸基础研究定位于现代实证性科学研究，那么，将知识体系与治疗技艺进行学术研究上的分离应是可取的途径之一。目前存在于临床的有效针灸治疗技术应该成为针灸基础研究的起点，但还不是知识起点，只是可循的“针迹”，要成为知识起点，还必须进行一定的转化——根据现代实验研究所在的领域和使用的研究方法的需要进行转化，只有转化成为现代研究可以研究的问题——科学问题时，才能进行实际的研究，只有落实到具体的可操作的问题上，基础研究才能取得突破。 null也许，将来一个时期内，针灸学术的发展将在两个方向上同时进行，并可能长期不能在同一层次上对话，科研决策应有符合学科自身特点的、全面、长远的目标，而不能追求学术以外的目标，重大科研的选题应来自学科学术的自身发展的要求，而不应是按照别人的模式进行解释式研究，或是为了否定别人的误解的解释式研究。基础研究的知识起点问题，关系到学科学术发展的方向正确与否，笔者只是进行了初步的思考，希望这一问题能引起科研决策部门的重视。