第五节 遗精

遗精 【概说】 一、概念 遗精是指不因性生活而精液遗泄的病证。其中因梦而遗精的称“梦遗”，无梦而遗精，甚至清醒时精液流出的谓“滑精”。 二、沿革 　　（一）本病记载首见于《内经》，该书称遗精病为“精自下”，并对起病原因、兼见证候，均有阐述。 （二）汉代张仲景在《金匮要略》中称本病为“失精”，认为本病是由虚劳所致，对其证候亦有诸多描述。在治疗方面，所立桂枝牡蛎汤调和阴阳，潜镇摄纳，为心肾不交，失精遗泄症初立楷模。 （三）隋唐时期，巢元方和孙思邈分别称遗精为“尿精”、“梦泄精”及“梦泄”。并进一步认识到本病的病机由肾虚而致,为后世肾虚之遗精的理论奠定了基础。 （四）宋代以后，随着对遗精认识的日见深入，渐渐跳出虚劳肾虚之巢臼，在治法日趋完善。其中在《普济本事方》明确将遗精作为独立的病证，正式提出遗精和梦遗的名称。在病机上将梦遗归为下元虚惫外，还提出经络壅滞，欲动心邪，并分立补肾、清心、利湿诸治法。 三、讨论范围 　　根据本病临床表现，西医学中的神经衰弱，神经官能症，前列腺炎，精囊炎，或包皮过长，包茎等疾患，造成以遗精为主要症状者，与本病类似，可参阅本篇内容辨证治疗。 　　【病因病机】 　　一、病因 　　（一）劳心太过 情志失调 　　　　　心阳独主，心阴被灼―――心肾不交，水亏火旺―――扰动精室 劳神太过　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　遗精 思虑太甚―――损伤心脾―――脾气下陷―――气不摄精 （二）欲念不遂 少年气盛，精动于中 心有恋慕，所欲不遂　心动神摇―――君相火旺―――扰动精室―――遗精由作 壮夫久旷，思慕色欲 （三）饮食不节 　　　　　损伤脾胃，湿热内生，扰动精室 醇酒厚味　　　　　　　　　　　　　　　　　均可致遗精 　　　　　郁于肝胆，迫精下泄 （四）恣情纵欲 青年早婚，房事过度　　　　肾虚精脱 少年无知，频犯手淫　日久　相火扰动精室　　乃成遗精　　　　　　　　　　 醉而入房，纵欲无度　　　　肾不固精 　　二、病机 　　（一）病机重点为肾失封藏，精关不固 肾为封藏之本，精藏于肾。若肾脏自病，或其他因素影响肾之封藏功能，则精关不固，精液外泄，发生遗精。 （二）病位在肾，与心、肝、脾等脏密切相关 肾：肾藏精，肾病不能藏精则遗泄，故遗精之病位在肾。 心：精的主宰在心，心为神之本，神安则精固。若劳心太过，耗伤心神，心失主宰，则精自遗。 肝：肝内寄相火，若君火妄动，相火随之而动，势必影响肾之封藏。故君相火旺或心、肝、肾阴虚火旺皆可扰动精室而遗。 脾胃：恣饮酒浆厚味，脾胃湿热内生，下注于肾，亦可迫精妄行，故遗精与脾胃也有一定联系。 （三）初起多实，日久多虚，或见虚实夹杂 君相火旺，湿热下注扰动精室而遗者―――多属实 肾脏亏虚，不能藏精，精液外泄者―――多属虚 初起多实，火旺为主――日久则相火、湿热耗伤肾阴，乃至阴损及阳――虚实夹杂证 4．遗泄日久，导致阳痿、虚劳 　　　　　　　肾之精气耗伤，阴阳俱虚 遗精经久不愈　　　　　　　　　　　　　　渐致转为早泄、阳痿等虚劳重证 　　　　　　　命门火衰，肾失固摄 病因病机示意图 　　【诊查要点】 　　一、诊断依据 　　（一）男子梦中遗精，每周超过2次以上；或清醒时，不因性生活而排泄精液者。 　　（二）常伴有头昏、精神萎靡，腰腿酸软，失眠等证。 　　（三）本病常有恣情纵欲，情志内伤，久嗜醇酒厚味等病史。 　　二、鉴别诊断 　　（一）遗精与早泄的鉴别 　　遗精是指没有进行性交的情况下，而精液流出，而早泄是性交时精液过早泄出，而影响性生活。诚如《沈氏尊生书》所描述：“未交即泄，或乍交即泄。”明确指出了早泄的特征，以此可资与遗精鉴别。 （二）遗精与走阳的鉴别 走阳是指性交时，精泄不止。如《医宗必读·遗精》所言：“有久旷之人，或纵欲之人，与女交合，泄而不止，谓之走阳。”而遗精是没有同房而精液流出，以此可区别两者。 （三）遗精与精浊的鉴别 　　遗精与精浊都是尿道有白色分泌物流出，流出物均来自于精室。但精浊常在大便时或排尿终了时发生，尿道口有米泔样或糊状分泌物溢出，并伴有茎中作痒作痛，痛甚如刀刻火灼，而遗精多发生于梦中或情欲萌动时，不伴有疼痛。 　　三、相关检查 　　遗精一证在西医学中常可伴见于多种器质性疾病中。为查明病因，体格检查有无包茎，包皮过长，包皮垢刺激。直肠指诊、前列腺B超。前列腺液常规检查有助于前列腺炎诊断。精液抗原检查可帮助发现精囊炎。 　　【辨证论治】 　　一、辨证要点 　　（一）首辨虚实 　　思虑劳倦，伤及心脾，肾虚不藏，无梦精滑者为虚；君相火旺，心虚肝郁，为虚中实证；湿热、痰火扰动者为实。总之新病梦遗有虚有实，久病精滑虚多实少，唯湿热郁滞多为实证。 （二）审查病位 一般用心过度，或邪念妄想，君相火旺造成遗精者多为心病；精关不固，下元虚惫，无梦滑泄者多为肾病。 （三）辨别阴阳 遗精属于肾虚不藏，后期阴损及阳以致阴阳两虚。故又当辨别阴虚还是阳虚。阴虚者多见头昏目眩，腰酸耳鸣，五心烦热，舌红脉细数；阳虚者多见面白少华，畏寒肢冷，舌淡脉沉迟。 　　二、治疗原则 　　（一）治分虚实 　　实证以清泄为主，依其君火、相火、湿热、痰火，或肝经郁火之不同，或清或泄；虚证用补涩为要，审慎阴阳脏腑不同，以滋阴壮阳、升举养心，固涩为宜；虚实夹杂者，应虚实兼顾。久病入络夹瘀者，可佐以活血通络。 （二）通涩并用 遗精基本病机一是火邪或湿热扰及精室，一是脾肾亏虚，精关不固。故治疗遗精应遵循一清泄，二补涩的原则，切忌只用固肾涩精一法，应注意通涩并用。对虚实夹杂者，当虚实兼顾，补肾固涩与清泄相结合；久病入络夹瘀者，佐活血通络。即叶天士所谓“通涩互施”。 3、 证治分类 （一）君相火旺证 1.症状： 主症：少寐多梦，梦则遗精。 兼症：阳事易举，心中烦热，头晕目眩，口苦胁痛，小溲短赤。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉弦数。 2.证机概要：君火妄动，相火随之，迫精妄泄。 3.治法：清心泄肝。 4.主方：黄连清心饮合三才封髓丹加减。前方清心泄火为主，兼以养心安神，适用于心火偏亢扰动精室者。后方宁心滋肾，承制相火，适用于相火妄动，水不济火之遗精。 5.常用药： 黄连、山栀、灯心―――清心火 知母、黄柏、丹皮―――泄相火 生地黄、熟地黄、天门冬―――滋水养阴 远志、枣仁、茯神―――养心安神 6.加减： 若心肾不交，火灼心阴者，可用天王补心丸加石菖蒲、莲子心以滋阴安神。若久遗伤肾，阴虚火旺者，可用知柏地黄丸加减。或大补阴丸，滋阴泄火。若梦遗日久，烦躁失眠，心神不宁或心悸易惊，可予安神定志丸加减以宁心安神。 （二）湿热下注证 1.症状： 主症：遗精时作，小溲黄赤。 兼症：小便热涩不畅，口苦而腻。 舌脉：舌质红，苔黄腻，脉濡数。 2.证机概要：湿热蕴滞，下扰精室，开合失职。 3.治法：清热利湿 。 4. 主方：程氏萆薢分清饮加减。本方清化湿热，通利湿浊。适用于脾胃湿热下扰精室而成的遗精。 5.常用药： 萆薢、黄柏、茯苓、车前子―――清热利湿 莲子心、石菖蒲、丹参―――清心安神 白术、薏苡仁―――健脾化湿 6.加减： 若湿热下注肝经，症见阴囊湿痒，小溲短赤，口苦胁痛，可用龙胆泻肝汤以清热利湿。若兼见胸腹脘闷，口苦或淡，渴不欲饮，头晕肢困，饮食不馨，可用苍术二陈汤加黄柏、升麻、柴胡以升清化湿。 （三）劳伤心脾证 1.症状： 主症：劳则遗精。 兼症：失眠健忘，心悸不宁，面色萎黄，神疲乏力，纳差便溏。 舌脉：舌淡苔薄，脉弱。 2.证机概要：心脾两虚，气虚神浮，气不摄精。 3.治法：调补心脾，益气摄精。 4.主方：妙香散加减。本方益气生精，养心安肾。适用于心脾气虚，气不摄精的遗精。 5.常用药： 人参、黄芪、山药―――益气生精 茯神、远志、辰砂―――清心调神 木香、桔梗、升麻―――理气升清 6.加减： 若中气下陷明显者，可用补中益气汤加减；若心脾血虚显著者，可改用归脾汤治疗；若脾虚日久损及肾阳虚损者，宜脾肾双补。 （四）肾气不固证 1.症状： 主症：多为无梦而遗，甚则滑泄不禁，精液清稀而冷。 兼症：形寒肢冷，面色 白，头昏目眩，腰膝酸软，阳痿早泄，夜尿清长。 舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细。 2.证机概要：肾元虚衰，封藏失职，精关不固。 3.治法：补肾固精。 4.主方：金锁固精丸加减。本方有固肾摄精之功效，适用于肾虚不固之遗精、滑精者。 5.常用药： 沙苑子、杜仲、菟丝子、山药、潼蒺藜―――补肾益精 莲须、龙骨、牡蛎―――涩精止遗 金樱子、芡实、莲子、山茱萸―――补肾涩精 6.加减： 若以肾阳虚为主者，症见滑泄久遗，阳痿早泄，阴部有冷感，可加用鹿角霜、肉桂、锁阳、蜈蚣等加强温肾之力。若以肾阴虚为主，症见眩晕、耳鸣、五心烦热，形瘦盗汗，舌红少苔，脉细数者，酌加熟地黄、枸杞子、龟板、阿胶等以滋养肾阴。当阴损及阳，或阳损及阴，肾中阴阳两虚者，可合用右归丸以温润固本，阴中求阳。 【预防调护】 一、加强性教育，消除对异性的杂念 在青少年中要加强性教育，消除对异性的杂念，免犯手淫，以预防本病的发生。同时注意正面引导，不接触黄色书刊、影象，积极参加文体活动，加强锻炼，并适当参加体力劳动。 二、注意生活调摄 注意生活起居，节制性欲，戒除手淫，夜晚进食不宜过饱，睡前用温水洗脚，被褥不宜过厚，过暖，衬裤不宜过紧，养成侧卧习惯。 三、节制饮食 少食醇酒厚味，及辛辣刺激性食品。 【结语】 一、遗精是不因性生活而精液遗泄的病症。 二、病多因劳心太过，欲念不遂，饮食不节，恣情纵欲等引起，基本病机为热扰精室或肾气不固而致肾失封藏，精关不固。病变脏腑责之于脾肾心肝。 三、临床辨证应分清虚实或虚实夹杂。始病时以君相火旺，心肾不交为多，病机虚实参见，治宜清心安神，疏泄相火为先；湿热扰肾，肾气闭郁，病机多夹实证，应导湿利肾；气虚下陷，不能摄精，为病有虚有实，宜予升清益气；久遗伤肾，下元滑脱，多由以上各型转归，其虚明显，补虚固本，收摄精关。常用治法是“上则清心安神；中则调其脾胃，升举阳气；下则益肾固精。” 四、遗精病症虽病及多个脏器，但初起大多轻浅，若调理得当，大多可痊愈。若是忌医讳药，久病不治，或调治不当，日久肾精耗伤，阴阳俱虚，或命门火衰，下元衰惫，则会转变成早泄、阳痿、不育或虚劳等证。 　　【临证备要】 　　一、心肾不交，治当调摄心神 　　君相火动，心肾不交之遗精，临床较为多见，病由心而起，在治疗的同时亦特别注意调摄心神，排除妄念。用药不宜过于苦泄，以免伤及阴液，可在清泄中酌加养阴之剂。 二、湿热下注，不宜过早固涩 湿热下注之遗精，不宜过早固涩，以免恋邪，若精滑致虚，需视虚实、先后酌情施治，不宜专事涩摄；其次，用药勿太寒凉和滋腻。以防苦寒败胃，不利脾胃亏弱之体；且火湿互因，早施滋腻，恐碍湿的泄化。 　　三、脾胃虚弱者，不可轻用凉药 　　脾胃虚弱者，不可轻用凉药；益气之中，多寓升提，清气上升则脾湿不生，脾精敛运则营卫流通，不致化生湿浊，陷溺于肾，影响肾的封藏。 　　四、固肾当求阴阳平衡，尤应重视脾之健运 　　肾虚不固，用补肾固涩时，但求阴阳平衡，温阳避免刚燥，需从阴中求阳，对兼有脾虚之人，补肾同时，尤应重视脾之健运，一概滋腻，易成呆滞。 　　五、久遗不愈者，当注意化痰去瘀 久遗不愈者，常有痰、瘀滞留精道，瘀阻精窍的病理改变。可酌情用化痰去瘀通络之变法治疗，往往可收到奇效，对于这种患者，临证辨证时不一定郁于舌紫脉涩，应抓住有忍精史，手淫过频、少腹、会阴部及睾丸坠胀疼痛，射精不畅，射精痛，精液粘稠或有硬颗粒状物夹杂其中等特点综合分析。 【复习思考题】 1.试述遗精的主要病机及各证之间的转变关系。 2.遗精的辨证治疗原则是什么?各证的主症、治法、主方是什么? 3.古人以“有梦为心病，无梦为肾病”，对临床有何指导意义? 4.遗精主脏在肾，为什么又与肝、心、脾有关? 饮食不节 脾胃失运，酿湿生热 湿热下注 扰动精室（实） 心火偏亢，相火妄动 君相火旺 劳心太过 遗精 心阴耗损，虚火扰动 恣情纵欲 阴虚火旺 肾精亏虚 肾失封藏（虚） 禀赋不足 肾气不固 1 5