肾功能改变对心肌标记物的影响
中华老年心脑血管病杂志20o8年4月第10卷第4期 C卜动JGe命trHeart氏a玩v‘Sel洗,AprZ。。5,、乞皿10小幻.4
·专 题笔谈 ·
肾功能改变对心肌标记物的影响
李冬云
关键词:心肌缺血;肾功能衰竭;肌钙蛋白
中图分类号:R541 文献标识码:A 文章编号:1009一0126(2008)04一0245一01
缺血性心脏病是终末期肾病(end一stagerenaldisease,
ESRD)患者死亡的主要原因之一,约占总病死率的40%,这
些缺血性心脏病患者中大约 25%发展为急性心肌梗死...
中华老年心脑血管病杂志20o8年4月第10卷第4期 C卜动JGe命trHeart氏a玩v‘Sel洗,AprZ。。5,、乞皿10小幻.4
·专
笔谈 ·
肾功能改变对心肌标记物的影响
李冬云
关键词:心肌缺血;肾功能衰竭;肌钙蛋白
中图分类号:R541 文献标识码:A 文章编号:1009一0126(2008)04一0245一01
缺血性心脏病是终末期肾病(end一stagerenaldisease,
ESRD)患者死亡的主要原因之一,约占总病死率的40%,这
些缺血性心脏病患者中大约 25%发展为急性心肌梗死
(AMD,因此,在ESRD患者中,AMI的诊断是至关重要的
问题。心肌损伤标记物是临床诊断AMI的重要方法之一,
尤其是心电图改变不明显或为无 Q波的心肌梗死、不稳定
性心绞痛、心力衰竭、心肌炎或中毒性心肌损伤时,具有高度
特异性和敏感性的心肌标记物的检测至为关键。
目前认为,有高度特异性和敏感性的反映心肌损伤的心
肌标记物主要有肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白1(cTnl)、肌
酸激酶同工酶(CK一MB)质量等,其中cTnl/cTnT被美国和
欧洲心脏病协会一致评为是诊断AMI的高特异性和高敏感
性的确诊标记物。在心肌细胞损伤早期,游离于细胞质内的
cTnl/cTnT快速释放出来,血清/血浆中水平在 4~6h升
高。随着肌原纤维不断崩解破坏,以固定形式存在的肌钙蛋
白(。Tn)不断释放,血清/血浆中cTn水平在 AMI发生后
8一14h达高峰,1~2周后降至正常。cTnl/cTnT在用于确
定临床诊断急性心肌损伤的准确性、对未及时应诊患者的后
期回顾性诊断、区别同时有着骨骼肌和心肌损伤时的心肌损
伤程度、溶栓治疗再灌注的疗效评估、心脏手术时对心肌损
伤程度和修复的评估都是非常有用的、全新的确诊性指标。
即便如此,这些所谓“特异”的心肌标记物也不是心肌惟
一所有,而且其在血中的清除率也有赖于肾脏的功能。
研究发现,在缺乏心肌损伤重要临床证据的情况下,
ESRD患者血清中cTn的水平也有改变,如cTnT在尿毒症
患者血中水平可以增高,但无冠状动脉缺血事件的证据;也
有研究表明,ESRD患者血清中的cTnT升高是由于存在有
一定程度的心肌损伤。
ESRD中的。Tn改变可能有以下几种原因:(1)骨骼肌
发生了病理改变,即所谓的尿毒症肌病(uremicmyopathy),
引起骨骼肌中胎儿。TnT的再表达。cTn是骨骼肌、心肌细
胞收缩器结构蛋白的一种,是由结构和功能各不相同的三种
亚单位(cTnC、cTnl、cTnT)组成的蛋白复合物,其中cTnl、
cTnT在心肌和骨骼肌由不同的基因调控,在氨基酸组成上
有较大的异质性,应用免疫学方法可以将心脏来源与骨骼肌
来源的cTnl和cTnT分开。但对于尿毒症肌病患者骨骼肌
中胎儿cTnT的升高却难以区分;(2)较小的、不明显的心肌
作者单位:100853 北京,解放军总医院南楼心血管二科
损伤或微梗死,这些微小损伤可能来自于无症状心肌缺血、
渗透压改变、前负荷增加以及尿毒症毒素导致的非心源性损
伤等;(3)当心肌细胞膜破坏时,cTn释放人血,最终通过肾
脏排泄。肾脏功能的损伤使机体从血液中清除cTn或改变
其代谢的能力降低。但也有研究显示ESRD发生心肌梗死
者清除cTn的能力与正常肾功能者并无不同;(4)透析患者
的蛋白质代谢多数处于紊乱状态,除了表现为体内蛋白储备
下降,呈现负氮平衡,血浆白蛋白偏低外,各类蛋白的结构与
形态、组成均发生改变,同时有多种小分子蛋白的血浆浓度
反而增加,而这可能导致了。Tn的假阳性发生;(5)肾衰竭时
cTn的磷酸化和降解机制可能发生了改变;(6)左心室肥厚
可能是ESRD患者cTn升高的另一个原因,但也有研究表
明左心室肥厚与cTn升高的相关性并不明确;(7)透析患者
不断出现的炎症状态可能会导致斑块破裂,增加心血管事件
的发生,从而使心肌标记物发生改变。研究发现,动脉粥样
硬化、血栓形成除了脂质沉积、斑块形成的过程外,也是一个
慢性炎症过程。一些炎性分子通过激活补体系统、增加分子
间的勃附作用、增强吞噬细胞对低密度脂蛋白的吞噬作用、
增强纤溶酶原激活物抑制剂等环节,促进动脉粥样硬化及血
栓形成疾病的发生。而透析患者则反复出现炎症,导致了上
述过程的发生。总之,尽管目前假说很多,但实际上 ESRD
患者无明确心肌损伤证据的 cTn升高的真正原因尚不清
楚。
根据目前较确切的研究数据,在FSRD患者的心肌损伤
中,CK一MB的敏感性和特异性均不高。但在除去肾移植手
术早期和非心脏手术后的肾移植患者中仍可以应用它。根
据Krol和他的同事在一项横向研究中对接受不同的肾脏替
代治疗后患者的血清cTnT水平所进行的评估数据显示,
cTnl水平在肾功能发生改变后并未出现变化。因此 cTnl
对ESRD患者心肌损伤的诊断比cTnT和CK一MB更加特异
和有用,cTnl具有更好的心源性且与骨骼肌没有交叉性反
应,在肾移植患者发生心肌损伤的诊断中具有高度的敏感性
和特异性。有研究显示,cTnl可以作为 ESRD和肾移植后
患者心肌损伤的重要标记物。更好的评价是将ESRD患者
的临床症状、心电图检查、心肌标记物(首选cTnl)的重复检
测结果进行综合分析,以甄别患者血液中心肌标记物的变化
是肾功能的影响抑或是出现了心肌损伤。
(收稿日期:2007一11一07)
(本文编辑:蔡振国)
万方数据
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