肾功能改变对心肌标记物的影响

中华老年心脑血管病杂志20o8年4月第10卷第4期 C卜动JGe命trHeart氏a玩v‘Sel洗，AprZ。。5，、乞皿10小幻.4 ·专 笔谈 · 肾功能改变对心肌标记物的影响 李冬云 关键词:心肌缺血;肾功能衰竭;肌钙蛋白 中图分类号:R541 文献标识码:A 文章编号:1009一0126(2008)04一0245一01 缺血性心脏病是终末期肾病(end一stagerenaldisease， ESRD)患者死亡的主要原因之一，约占总病死率的40%，这 些缺血性心脏病患者中大约 25%发展为急性心肌梗死 (AMD，因此，在ESRD患者中，AMI的诊断是至关重要的 问题。心肌损伤标记物是临床诊断AMI的重要方法之一， 尤其是心电图改变不明显或为无 Q波的心肌梗死、不稳定 性心绞痛、心力衰竭、心肌炎或中毒性心肌损伤时，具有高度 特异性和敏感性的心肌标记物的检测至为关键。 目前认为，有高度特异性和敏感性的反映心肌损伤的心 肌标记物主要有肌钙蛋白T(cTnT)、肌钙蛋白1(cTnl)、肌 酸激酶同工酶(CK一MB)质量等，其中cTnl/cTnT被美国和 欧洲心脏病协会一致评为是诊断AMI的高特异性和高敏感 性的确诊标记物。在心肌细胞损伤早期，游离于细胞质内的 cTnl/cTnT快速释放出来，血清/血浆中水平在 4~6h升 高。随着肌原纤维不断崩解破坏，以固定形式存在的肌钙蛋 白(。Tn)不断释放，血清/血浆中cTn水平在 AMI发生后 8一14h达高峰，1~2周后降至正常。cTnl/cTnT在用于确 定临床诊断急性心肌损伤的准确性、对未及时应诊患者的后 期回顾性诊断、区别同时有着骨骼肌和心肌损伤时的心肌损 伤程度、溶栓治疗再灌注的疗效评估、心脏手术时对心肌损 伤程度和修复的评估都是非常有用的、全新的确诊性指标。 即便如此，这些所谓“特异”的心肌标记物也不是心肌惟 一所有，而且其在血中的清除率也有赖于肾脏的功能。 研究发现，在缺乏心肌损伤重要临床证据的情况下， ESRD患者血清中cTn的水平也有改变，如cTnT在尿毒症 患者血中水平可以增高，但无冠状动脉缺血事件的证据;也 有研究表明，ESRD患者血清中的cTnT升高是由于存在有 一定程度的心肌损伤。 ESRD中的。Tn改变可能有以下几种原因:(1)骨骼肌 发生了病理改变，即所谓的尿毒症肌病(uremicmyopathy)， 引起骨骼肌中胎儿。TnT的再表达。cTn是骨骼肌、心肌细 胞收缩器结构蛋白的一种，是由结构和功能各不相同的三种 亚单位(cTnC、cTnl、cTnT)组成的蛋白复合物，其中cTnl、 cTnT在心肌和骨骼肌由不同的基因调控，在氨基酸组成上 有较大的异质性，应用免疫学方法可以将心脏来源与骨骼肌 来源的cTnl和cTnT分开。但对于尿毒症肌病患者骨骼肌 中胎儿cTnT的升高却难以区分;(2)较小的、不明显的心肌 作者单位:100853 北京，解放军总医院南楼心血管二科 损伤或微梗死，这些微小损伤可能来自于无症状心肌缺血、 渗透压改变、前负荷增加以及尿毒症毒素导致的非心源性损 伤等;(3)当心肌细胞膜破坏时，cTn释放人血，最终通过肾 脏排泄。肾脏功能的损伤使机体从血液中清除cTn或改变 其代谢的能力降低。但也有研究显示ESRD发生心肌梗死 者清除cTn的能力与正常肾功能者并无不同;(4)透析患者 的蛋白质代谢多数处于紊乱状态，除了表现为体内蛋白储备 下降，呈现负氮平衡，血浆白蛋白偏低外，各类蛋白的结构与 形态、组成均发生改变，同时有多种小分子蛋白的血浆浓度 反而增加，而这可能导致了。Tn的假阳性发生;(5)肾衰竭时 cTn的磷酸化和降解机制可能发生了改变;(6)左心室肥厚 可能是ESRD患者cTn升高的另一个原因，但也有研究表 明左心室肥厚与cTn升高的相关性并不明确;(7)透析患者 不断出现的炎症状态可能会导致斑块破裂，增加心血管事件 的发生，从而使心肌标记物发生改变。研究发现，动脉粥样 硬化、血栓形成除了脂质沉积、斑块形成的过程外，也是一个 慢性炎症过程。一些炎性分子通过激活补体系统、增加分子 间的勃附作用、增强吞噬细胞对低密度脂蛋白的吞噬作用、 增强纤溶酶原激活物抑制剂等环节，促进动脉粥样硬化及血 栓形成疾病的发生。而透析患者则反复出现炎症，导致了上 述过程的发生。总之，尽管目前假说很多，但实际上 ESRD 患者无明确心肌损伤证据的 cTn升高的真正原因尚不清 楚。 根据目前较确切的研究数据，在FSRD患者的心肌损伤 中，CK一MB的敏感性和特异性均不高。但在除去肾移植手 术早期和非心脏手术后的肾移植患者中仍可以应用它。根 据Krol和他的同事在一项横向研究中对接受不同的肾脏替 代治疗后患者的血清cTnT水平所进行的评估数据显示， cTnl水平在肾功能发生改变后并未出现变化。因此 cTnl 对ESRD患者心肌损伤的诊断比cTnT和CK一MB更加特异 和有用，cTnl具有更好的心源性且与骨骼肌没有交叉性反 应，在肾移植患者发生心肌损伤的诊断中具有高度的敏感性 和特异性。有研究显示，cTnl可以作为 ESRD和肾移植后 患者心肌损伤的重要标记物。更好的评价是将ESRD患者 的临床症状、心电图检查、心肌标记物(首选cTnl)的重复检 测结果进行综合，以甄别患者血液中心肌标记物的变化 是肾功能的影响抑或是出现了心肌损伤。 (收稿日期:2007一11一07) (本文编辑:蔡振国) 万方数据