肝衰竭诊疗指南

写，例如： (1)药物性肝炎 急性肝衰竭 (2)病毒性肝炎，急性，戊型 亚急性肝衰竭 (中期) (3)病毒性肝炎，慢性 ，乙型 病毒性肝炎，急性，戊型 慢加急性 (亚急性)肝衰竭 (早期) (4)肝硬化，血吸虫性 慢性肝衰竭 (5)亚急性肝衰竭 (早期) 原因待查 (入院诊断) 原因未明 (出院诊断)(对可疑原因写出并打问号) 三、肝衰竭的治疗 (一)内科综合治疗 目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强 调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措 施，并积极防治各种并发症⋯1。 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华肝脏病杂志2006年9月第 l4卷第 9期 Chin J Hepatol，September 2006，Vol l4，No．9 1．一般支持治疗 (1)卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担 (／77)。 (2)加强病情监护 (／77)。 (3)高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食；进食不足者， 每 日静脉补给足够的液体和维生素，保证每 日6 272千焦耳 (1 500千卡)以上总热量 ( )。 (4)积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌 情补充凝血因子 ( )。 (5)注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正 低钠、低氯、低钾血症和碱中毒 ( )。 (6)注意消毒隔离，加强口腔护理，预防医院内感染发生 ( )。 2．针对病因和发病机制的治疗 (1)针对病因治疗或特异性治疗：①对 HBV DNA阳性的 肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽早酌情使用核苷类似物 如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等” 0( )，但应注意后续 治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。② 对于药物性肝 衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物 ；对乙酰氨基酚中 毒所致者，给予 N 乙酰半胱氨酸 (NAC)治疗，最好在肝衰 竭出现前即用口服活性炭加 NAC静脉滴注 (，)。③毒蕈中 毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素 G⋯( )。 (2)免疫调节治疗：目前对于肾上腺皮质激素在肝衰竭治 疗中的应用尚存在不同意见。非病毒感染性肝衰竭，如自身免 疫性肝病及急性乙醇中毒 (严重酒精性肝炎)等是其适应证。 其他原因所致的肝衰竭早期，若病情发展迅速且无严重感染、 出血等并发症者，可酌情使用“ 0( )。为调节肝衰竭患者机 体的免疫功能、减少感染等并发症，可酌情使用胸腺素 a l等 免疫调节剂 ( )。 (3)促肝细胞生长治疗：为减少肝细胞坏死，促进肝细胞 再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素 E l脂质体等药 物 ( )，但疗效尚需进一步确认。 (4)其他治疗：可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克 替醇，以减少肠道细菌易位或内毒素血症；酌情选用改善微循 环药物及抗氧化剂，如NAC和还原型谷胱甘肽等治疗 (／7—2)。 3．防治并发症 (1)肝性脑病：① 去除诱因，如严重感染、出血及电解 质紊乱等 ( )。② 限制蛋白质饮食 ( )。③ 应用乳果糖或 拉克替醇，口服或高位灌肠 ，可酸化肠道，促进氨的排出，减 少肠源性毒素吸收 ( )。④ 视患者的电解质和酸碱平衡情况 酌情选择精氨酸、鸟氨酸 门冬氨酸等降氨药物 ( )。⑤ 酌情 使用支链氨基酸或支链氨基酸、精氨酸混合制剂以纠正氨基酸 失衡 ( )。⑥ 人工肝支持治疗 (参见本 《指南》人工肝部分)。 (2)脑水肿：① 有颅内压增高者，给予高渗l生脱水剂，如 20％甘露醇或甘油果糖 ，但肝肾综合征患者慎用 (，)；② 襻 利尿剂，一般选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用 ( )； ③ 人工肝支持治疗 (参见本 《指南》人工肝部分)。 (3)肝肾综合征：①大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持 续泵入 ( )；②限制液体入量，24 h总入量不超过尿量加500～ 700ml(177)；③肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容或加用特利 645 · 加压素 (terlipressin)等药物，但急性肝衰竭患者慎用特利加 压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿 ( )；④人工肝支持 治疗 (参见本 《指南 人工肝部分)。 (4)感染：①肝衰竭患者容易合并感染，常见原因是机体 免疫功能低下、肠道微生态失衡、肠黏膜屏障作用降低及侵袭 性操作较多等。②肝衰竭患者常见感染包括 自发性腹膜炎、肺 部感染和败血症等。③感染的常见病原体为大肠埃希菌等革兰 阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以 及假丝酵母菌等真菌。④一旦出现感染，应首先根据经验用药， 选用强效抗菌素或联合应用抗菌素 ，同时可加服微生态调节 剂。尽可能在应用抗菌素前进行病原体分离及药敏试验，并根 据药敏实验结果调整用药 (／7—2)。同时注意防治二重感染。 (5)出血：①对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压 力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素 (或联合应用 硝酸酯类药物)(，／ )；可用三腔管压迫止血；或行内窥镜 下硬化剂注射或套扎治疗止血。内科保守治疗无效时，可急诊 手术治疗 ( )。②对弥漫性血管内凝血患者，可给予新鲜血 浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显 著减少者可输注血小板 ( )，可酌情给予小剂量低分子肝素或 普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等 抗纤溶药物 ( )。 (二)人工肝支持治疗 1．治疗机制和方法 人工肝是指通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除 各种有害物质，补充必需物质，改善内环境 ，暂时替代衰竭肝 脏部分功能的治疗方法，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条 件或等待机会进行肝移植。人工肝支持系统分为非生物型、生物 型和组合型三种。非生物型人工肝已在临床广泛应用并被证明确 有一定疗效 (／7-2)1 l。目前应用的非生物型人工肝方法包括血 浆置换 (plasma exchange，PE)、血液灌流 (hemoperfusion， HP)、血浆胆红素吸附 (plasma billrubin absorption，PBA)、 血液滤过 (hemofiltrafion，HF)、血液透析 (hemodialysis，HD)、 白蛋白透析 (albUmin dialYSiS，AD)、血浆滤过透析 (p]asmadiafiltrafion，PDF)和持续性血液净化疗法 (continuous blood purification，CBP)等。由于各种人工肝的原理不同， 因此应根据患者的具体情况选择不同方法单独或联合使用 ：伴 有脑水肿或肾衰竭时，可选用 PE联合 CBP、HF或PDF；伴 有高胆红素血症时，可选用PBA或PE；伴有水电解质紊乱时， 可选用 HD或 AD ( )。应注意人工肝治疗操作的规范化。 生物型及组合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具 备部分合成和代谢功能ll61，是人工肝发展的方向，现正处于临 床研究阶段。 2．适应证【l71( ) (1)各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20％～40％ 之间和血小板>50×10 ／L为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治 疗，但并发症多见，应慎重；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝 衰竭倾向者，也可考虑早期干预。 (2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反 应、移植肝无功能期。 维普资讯 http://www.cqvip.com · 646 · 中华肝脏病杂志2006年9月第 14卷第 9期 Chin J Hepatol，September 2006，Vol 14，No．9 3．相对禁忌证 (／／7) (1)严重活动性出血或弥漫性血管内凝血者。 (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精 蛋白等高度过敏者。 (3)循环功能衰竭者。 (4)心脑梗塞非稳定期者。 (5)妊娠晚期。 4．并发症【” ( ) 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出 血、失衡综合征、溶血、空气栓塞、水电解质及酸碱平衡紊乱 等。随着人工肝技术的发展 ，并发症发生率逐渐下降 ，一旦出 现，可根据具体情况给予相应处理。 (三)肝移植 肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的治疗手段m (口一3)。肝 移植有多种手术方式，本 《指南》指的是同种异体原位肝移植。 1．适应证 (1)各种原因所致的中晚期肝衰竭 ，经积极内科和人工肝 治疗疗效欠佳。 (2)各种类型的终末期肝硬化。 2．禁忌证 (1)绝对禁忌证：①难以控制的全身性感染。②肝外有难 以根治的恶性肿瘤。⑨难以戒除的酗酒或吸毒。④合并严重的 心、脑、肺等重要脏器器质性病变。⑤难以控制的精神疾病。 (2)相对禁忌证：①年龄大于65岁。②肝脏恶性肿瘤伴门 静脉主干癌栓或转移。③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾 病。④胆道感染所致的败血症等严重感染。⑤获得性人类免疫 缺陷病毒感染。⑥明显门静脉血栓形成等解剖结构异常。 3．移植肝再感染肝炎病毒的预防和治疗 (1)HBV再感染：HBV再感染的预防方案是术前拉米夫 定、阿德福韦酯或恩替卡韦等核苷类抗病毒药使用 1个月以上， 术中和术后较长时间应用高效价乙型肝炎免疫球蛋白与核昔类 抗病毒药物。 (2)丙型肝炎病毒再感染：目前对于丙型肝炎病毒感染患 者肝移植术后肝炎复发，尚无有效的预防方法。移植后可酣隋 给予干扰素0【和利巴韦林联合抗病毒治疗 ( )。 参 考 文 献 1 Poison J，Lee WM ；American Association for the Study of Liver Disease． AASLD position paper：the management of acute liver failure．Hepatology， 2005，41：1179—1197． 2 Ostapowicz G，Fontana RJ，Schiodt FV，et a1．Results of a prospective study of acute liver failure at 1 7 tertiary care centers in the United States．Ann Intern Med ，2002，137：947—954． 3 O’Grady JG，Schalm SW,Williams R．Acute liver failure：redefining the syndrome s．Lancet，1993，342：273—275． 4 Tandon BN，Bemauau J，O’Grady J，et a1．Recommendations of the Inter— national Association for the Study of the Liver Subcommittee on nome n— clature of acute and subacute liver failure．J Gastroenterol Hepatol，1999， 14：403—404． 5 Diehl AM ．Acute an d chronic liver failure and hepatic encephalopaphy．In： Goldman L，Bennett JC，eds．Cecil textbook of medicine．Philadelphia： Saunders．2000．8l3-8l6． 6 Sen S，Williams R，Jalan R．The pathophysio1ogica1 basis of acute—on— chronic liver failure．Liver，2002，22(Suppl 2)：5一l3． 7 WangYM ，ChenYK，GuCH，et a1．Reevaluationofthenomenclatureand diagnostic criteria in 477 patients with severe hepatitis．Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2O0o，8：261—263． 王宇明，陈耀凯，顾长海，等．重型肝炎命名和诊断分型的再认识——附 477例临床分析．中华肝脏病杂志，20oO，8：261—263． 8 Chinese Society of Infectious Diseases and Parasitology and Chinese So— ciety of Hepatology of Chinese Medical Association．Th e programme of prevention and cure for viral hepatitis．Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2O00 ， 8：324—329． 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会．病毒性肝炎防治 方案．中华肝脏病杂志，2000，8：324—329． 9 Ferenci Lockwood A，Mullen K，et a1．Hepatic encephalopathy— definition，nomenclature，diagnosis，and quantification：final report of the working party at the l lth World Congresses of Gastroenterology,Vienna, 1998．Hepatology，2002，35：716—721． 10 Sun YL，Zhao JM，Zhou GD，et a1．Cut—offperiod of subc lassification and pathologicalfeaturesofseverehepatitis basedon clinicalandpathological analyses．Zhonghua Shiyan He Linchuang Bingduxue Zazhi，2003，17： 270—273． 孙艳玲，赵景民，周光德，等．重型肝炎发病时相及临床病理特征的研 究．中华实验和临床病毒学杂志，2003，l7：27 273． 1l Xu JZ．Progressesofthediagnosisandtherapyfor severe hepatitis．Jiangsu Yiyao Zazhi，2000，26：927—928． 许家璋．重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展．江苏医药杂志，2000， 26：927—928． 12 Lamivudine Clinical Practice Group．Lamivudine treatment consensus from relative experts in 2004．Zhonghua Ganzangbing Zazhi，2004，12：425— 428． 拉米夫定临床应用专家组．2004年拉米夫定临床应用专家共识．中华肝 脏病杂志，2004，12：425—428． 13 Li MD．Nie QH．Clinical and experimental studies on glucocorticosteroid therapy for severe hepatitis．Shiyong Ganzangbing Zazhi，2005，8：1-6． 李梦东，聂青和．糖皮质激素治疗重型肝炎的临床及实验研究．实用 肝脏病杂志，2005，8：卜6． 14 Chen CX，Guo SM，Liu B，et a1．Glycocorticosteroid administration pre— velltsfulminanthepaticfailureoc ClllTenceinpatientswith chronic hepati— tis B of severe degree．Zhonghua Ganzan gbing Zazhi，2003，ll：3740． 陈从新，郭顺明，刘波，等．糖皮质激素阻断慢性乙型肝炎肝衰竭发 生的临床对照观察．中华肝脏病杂志，2003，l1：37—4O． 15 LiLJ，YangQ，Huang JR，et a1．Effectofartificialliver support systemon patients withsevere viral hepatitis：a studyoffourhundred cases．World J Gastroenterol，2004，10：2984—2988． 16 LiLJ，DuW B，ZhangYM，et a1．Evaluationofabioarfificialliverbasedon a nonwoven fabric bioreactor with po rcine hepatoc ytes in pigs．J Hepatol， 2006，44：317-324． 17 Guideline of indicatio，criterion and technology for the application of arti— ficial liver．Zhonghua Chuanranbing Zazhi，2002，20：254—258． 人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南．中华传染病杂志，2002， 20：254—258． 1 8 Zheng SS，Xu X．To develop liver transplantation in Chin．Zhonghua Gandan Waike Zazhi，2005，1 1：437-439． 郑树森，徐骁．积极推进中国肝移植的发展．中华肝胆外科杂志，2005， Il：437—439． (收稿日期：2O06一O8一l6) (本文编辑：朱红梅) 维普资讯 http://www.cqvip.com