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孙琳
产后出血的定义
产后出血的定义
产后出血 是指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml,是分娩期严重并发症,居导致我国产妇死亡原因的首位. 发生率:12.8%,占孕产妇死亡的49.9%.
产后出血的原因 产后出血的原因一:子宫收缩乏力,占 75%
病因:1:产妇精神紧张
2:分娩过程中过多应用镇静剂、麻醉剂。
3:阻塞性难产,产程延长。
4:子宫发育异常或肌瘤、双胎、巨大儿、羊水过多。
5:多产妇。
特点:1:子宫收缩不良,不能控制胎盘附着面的出血。
2:胎盘娩出后产后出血阵发性增多,血液暗红,子宫
软,轮廓不清,按摩子宫变硬,流血增多。
3:或者子宫下降不明显,阴道流血不多,但病人有面
色苍白,表情淡漠,心率快,可能有宫腔积血。null二: 胎盘因素 ,占 15%
病因:1:胎盘剥离不全或滞留。
2:胎盘嵌顿,粗暴按摩子宫或使用麦角新碱致子宫
下段 收 缩.
3:胎盘粘连。
4:胎盘植入,胎盘绒毛种植入子宫肌层,须通过B
超与胎盘粘连相鉴别,分为完全性和部分性,前
者不出血。
5:胎盘残留,较多见过早牵拉脐带,过早用力按摩
子宫所致,包括胎膜残留。
特点:与胎盘剥离异常相关。
null三: 软产道损伤,占 5%
病因:1:胎儿过大,产力好,产程进展快。
2:急产。
3:催产素应用不当。
4:会阴保护不当。
5:粗暴阴道操作。
特点:1;胎儿娩出后即出血。
2:出血颜色鲜红,淋漓不净能自凝。
3:下段损伤时休克症状与外出血不成比例。
4:可发生与下段、宫颈、阴道穹窿、侧壁、
会阴部等。
null四:凝血功能异常,占1%
病因:1:血液系统疾病。
2:妊娠并发症:胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留
过久、 重度妊高征并 发HELLP综合征。
3:严重肝病。
null出血量的估计
面积法:敷料面积血染10x10=10ml, 15x15 =15ml
称重法:已知重量的纱布或纸垫,沾血后减去原重
量得血液净重克数,再除以比重1.05换算
为毫升数。
容积法:量杯测量收集在弯盘内的血液
目测法:不准确!Prichard等认为
主观估计的失血量往往仅为实际出血量的一半。
产后出血的治疗 产后出血的治疗一:子宫收缩乏力
宫缩剂 ——催产素:作用快,持续时间短,
宫体>下段。
——麦角新碱:作用强,持续时间长,
同时作用宫体和下段。
——前列腺素制剂: 米索前列醇,5分钟起 效,口服30分
钟达 血药浓度高峰,半衰 期 1 .5小时,持续时间长。给药方法: 在胎儿娩出后 ,立即给予米索前列醇600ug口服,直肠给药效果更好。
按摩子宫 经腹/双合诊
压迫法 ——双手压迫法(见下图)
——宫腔纱条填塞法
手术 结扎子宫动脉上行支
结扎髂内动脉
子宫切除术
null 宫腔纱条填塞注意点 宫腔纱条填塞注意点及时填塞,出血>500-600ml。
宫底和两侧角,填满、塞紧、不留空隙。
24小时取出。
抗生素预防感染。
取出时应用宫缩剂.
二:胎盘因素的处理二:胎盘因素的处理1)胎盘残留 胎盘娩出后应仔细检查胎盘,应注意副叶胎盘的残留,除检查胎盘母体面是否完整外,应注意胎膜是否完整,胎膜上有无走行的血管。有残留时,用大号刮匙清宫。
2)胎盘剥离不全、粘连或嵌顿 可给与安定10mgIV后,手取胎盘。
3)胎盘植入 徒手剥离胎盘时发现胎盘与宫壁关系紧密而不易剥离,牵拉脐带子宫与胎盘一起内陷,应怀疑胎盘植入,停止操作考虑子宫切除。
三:软产道裂伤 :
手术助产应常规用卵圆钳检查宫颈,应行彻底止血,并按解剖层次缝合撕伤。若裂伤达下段者应剖腹探查。阴道会阴裂伤应注意缝合血管。
四: 凝血功能障碍 四: 凝血功能障碍 1:DIC的诊断
三项筛查试验均阳性确诊DIC
血小板计数 <100x109/L
血浆凝血酶时间>15s
血浆纤维蛋白原<1.5g/L
纤溶试验
如上述3项仅2项异常,加上纤溶1项确诊DIC
3P试验+
凝血酶时间>25s
纤维蛋白降解产物>40mg血凝块观察血凝块观察抽血5ml,放入玻璃试管内,观察血块形成时间,稳定性。
≦6分钟 凝固 纤维蛋白原含量>1.5g/L
>6分钟 不凝 纤维蛋白原含量<1.5g/L
>30分钟 不凝 纤维蛋白原含量<1.0g/L
2:DIC治疗
1)抗凝血治疗:在肝素基础上输新鲜血。
2)补充凝血因子和血小板。
3)抗纤溶治疗。
产后出血的抢救 产后出血的抢救迅速补充血容量,纠正休克。至少开通2路静脉,保证速度,改善微循环。
去除病因。
快速输血和补充凝血因子。
保暖、吸氧。
监护和保护重要脏器功能。
纠正酸碱平衡和电解质紊乱。
预防感染。
补充血容量要求 补充血容量要求临床要求达到两个“100”,两个“30”.
收缩压>100mmHg,心率<100/min,
尿量>30/hr,HCT>30%.
一般补充血容量是4只少浆血配1只新鲜冰冻血浆,DIC时则以1:1比例输入.
血压正常,可先输入4只新鲜冰冻血浆.
血压降低,快速输入血液800-1000ml.
大量输血,注意枸缘酸中毒,
中毒量 15g ≈ 4000-5000ml血液.
1000血液补充10%枸缘酸钙10ml.
凝血功能改善 凝血功能改善保持纤维蛋白原>100mg/dl,每单位FFP可以提高纤维蛋白原10mg/dl。
保持血小板>50000/ml,每单位血小板可增加5000血小板。
保持红血球压积30%,每单位浓缩红细胞可增加红细胞压积3%。
产后出血抢救步骤 产后出血抢救步骤产后出血去除病因补液/输血宫缩剂宫腔填塞动脉结扎髂内/子宫动脉栓塞子宫切除术 产后出血的护理 产后出血的护理1:执行产科一般护理常规。
2:抢救时,需情绪镇定,工作有序,一方面通知医师迅速分析出血原因,一方面主动积极采取止血措施,如按摩子宫、注射宫缩剂、清理宫腔、缝合裂伤等。
3:严密观察宫缩、血压、脉搏、呼吸、面色、尿量等情况,并记录。
4:大量出血时根据医嘱输血和给药,预防发生休克。
5:安定产妇情绪,注意保暖,行平卧位和氧气吸入。
6:注意阴道流血量,观察有否血凝块,警惕弥散性血管内凝血。如有征象,立即通知医师,同时做生化检查,必要时请内科医师协助处理。
7:注意排空膀胱,必要时放置导尿管,观察尿量及性质。
8:若有宫腔排出物,注意保留,并送病理检查。
9:出血停止后,仍需严密观察一般情况,加强产褥期护理。病人卧床休息,加强营养,保持外阴清洁,预防感染,纠正贫血。
产后出血的预防
1、重视产前保健
1)加强孕前及孕期保健:有凝血功能障碍和相关疾 病者,应积极治疗后再孕,必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作,减少人工流产。
2)重视对高危孕妇的产前检查,提前在有抢救条件的医院入院,预防产后出血的发生。
2、正确处理产程
1)第一产程:注意产妇休息、饮食,防止疲劳和产程延长;合理使用镇静剂。
产后出血的预防
1、重视产前保健
1)加强孕前及孕期保健:有凝血功能障碍和相关疾 病者,应积极治疗后再孕,必要时应在早孕时终止妊娠。做好计划生育宣传工作,减少人工流产。
2)重视对高危孕妇的产前检查,提前在有抢救条件的医院入院,预防产后出血的发生。
2、正确处理产程
1)第一产程:注意产妇休息、饮食,防止疲劳和产程延长;合理使用镇静剂。
null2)第二产程:认真保护会阴,正确掌握会阴侧切开指征和时机;阴道手术应轻柔规范;正确指导产妇使用腹压,避免胎儿过快娩出+,造成软产道损伤。 3)第三产程:不过早牵拉脐带,胎儿娩出后可等待15分钟;若有流血应立即查明原因,及时处理;胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损,检查软产道有无损伤及血肿。 3、加强产后观察 产后2小时是产后出血发生高峰期,产妇应在产房观察2小时。观察产妇生命体征、子宫收缩及阴道流血情况,发现异常及时处理。产妇回病房前应排空膀胱,鼓励母亲让新生儿及早吸吮奶头,反射性引起子宫收缩,减少出血量。 谢
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