动脉高血压处理指南

·国外医学动态· 2003 年欧洲高血压学会 - 欧洲心脏学会 动脉高血压处理指南 指南委员会 :Journal of Hypertension 21 :1011 ,2003 ,6 一、引言及目的 　　欧洲高血压学会 ( ESH) 和欧洲心脏 学会 ( ESC) 联合组织的指南委员会明 确 :制订新高血压指南的目的是以目前 所能收集到的最好、最全面、客观、公正 的信息和认识提供给治疗高血压病人的 各级医务人员。委员会了解 :制订某种 医学情况的一般处理指南相对较易 ,而 对有该种情况的各具体病人提出医学建 议和干预 ,则相对较难。因为不同病人 在个性、文化和医学等方面 ,各有其特 征。有鉴于此 ,委员会要求制订的新指 南尽量避免过于硬性的规定 ,把病人的 治疗限得太死。 以前 ,欧洲高血压学会与欧洲心脏 学会并未有过专用于欧洲的具体高血压 指南 ,而是认同 WHO/ ISH 联合委员会 所拟制的指南 ,将之纳入预防冠心病欧 洲联合指南 ,有所改编。 WHO/ ISH 指南中有些重要问题尚 未定论。1999 年以来。已积累了相当 大量的论据 ,因此需要更新 ,需要编写目 前的新版的指南。此外 ,WHO/ ISH 指南 的对象是供全球参考 ,而世界各国的医 疗卫生规定和条件、经费有很大悬殊。 欧洲则是个较均一的社会 ,它的人群较 长寿 ,慢性心血管病发病率较高。医疗 卫生系统虽发达 ,防病的投入仍占经费 的和很大比例。 WHO/ ISH 指南曾建议 , 不同地区 专家应据本地区病人的具体情况 , 提出 具体的建议。本指南的拟制 , 响应此号 召。因此 , 本指南受到 ISH 的赞同和 支持。 指南制订的过程中 ,所有关键性的 建议都是根据目前所能收集到的最佳的 论据。掌握的原则是 :指南应主要起教 育作用 ,而不仅是一些规定性条文。委 员会的委员们认为 ,虽然已有许多大规 模、随机、设对照的临床试验和荟萃分 析 ,提供了治疗的几个方面的最有力论 据 ,科学资料有许多不同的来源 ,需要时 采用了来自各个方面的论据。因此 ,委 员会避免根据已有论据的强度将指南的 建议硬性地分为若干级。而希望读者们 对这些论据予更审慎、严谨的评估 ;指南 的建议附有主要参考文献 ,清楚列出大 规模随机临床试验、荟萃分析或大型观 察性研究的来源。此外 ,开业医生们常 希望能有简明建议 ,与本指南配套的还 有简单的《开业医生建议》。 ESH 和 ESC 组织的指南委员会 ,独 立地制订本指南。汇集他们的学术、临 床经验 ,审阅了收集到的文献。委员们 大部分过去或现在曾与工业和政府或私 立保健单位合作 (科研、教学会议、咨 询) ,但这些活动不影响他们的判断。他 们过去的和目前的科学著作的质量是他 们独立性的最好保证。但为了透明 ,指 南之后的附件列出上述情况。指南撰写 和制订的费用完全由欧洲高血压学会提 供。 要点 (1) :指南的目的 ·本指南由欧洲高血压学会和欧洲 心脏学会委任的专家拟制 ,得到国际高 血压学会 ( ISH)的认同。 ·对需提出建议的各个问题 ,本指南 根据所能收集到的最好论据提出了建 议。指南体现了下述的考虑 :指南的一 个目的主要是教育 ,而不是规定。 ·虽然许多大规模临床试验、综合它 们的荟萃分析 ,在治疗的几个方面已提 供了最过硬的论据 ,但这些科学论据来 自许多方面 ,各种来源的资料需要时指 南均曾采用。 二、高血压的定义及分类 　　收缩压、舒张压和脉压是预告指标 历来 ,人们认为舒张压预告脑血管 病和冠心病比较收缩压更为重要。20 世纪 90 年代以前大多数的随机化、设对 照的高血压临床试验的设计普遍地用舒 张压阈值作为选入条件 ,根据当时高血 压的定义 ,单纯性收缩期高血压的病人 均不符合高血压条件而不予选入 ,反映 了这一情况。但 90 年代之前已有大量 观察性研究反映收缩压及舒张压两者与 脑卒中和冠心事件均有连续、逐级递增 的独立关系 ,90 年代之后 ,证实了这种 ·173·岭南心血管病杂志 2003 年 10 月第 9 卷第 5 期 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 关系。 在欧洲 ,收缩压与脑卒中的关系比 与冠心病的关系更陡直 ,反映前者与后 者的病因学关系更为密切 ,但冠心病事 件的特异危险度 ———由血压升高所致的 超额死亡 ———高于脑卒中事件。反映大 多数欧洲国家的冠心病发病率较高。尽 管如此 ,最近几项随机、设对照的临床试 验反映 ,欧洲老年人群中脑卒中的发病 率不断上升。 欧洲人群 (许多欧洲以外的人群亦 如此)在成年以后整一生收缩压都逐步 上升 ,而舒张压不同 ,男子 60 岁 ,妇女 70 岁达峰值 ,此后逐渐降低。这些现象是 引起高血压和心血管病的一些病理过程 造成的。他们成为上述的收缩压和舒张 压升高与心血管危险之间的简单的直接 关系的一个混杂因子。 至少在老年人中 ,为什么有些观察 性研究反映脉压 (收缩压减舒张压) 宽预 告不良心血管预后优于收缩压或舒张压 各自分别的预告 ? 为什么脉压能识别出 特别高危的收缩期高血压病人 ? 这些观 察性有助于这些问题的解释。 这些研究反映 ,收缩压、舒张压的水平 , 与心血管危险成逆向关联。但一项综合 61 项观察性研究、观察 100 万病人的荟 萃分析 (70 %在欧洲) 反映收缩压和舒张 压均独立地预告脑卒中和冠心病死亡 , 预告强度优于脉压。但即使该项荟萃分 析也反映 ,55 岁以后 ,脉压对心血管危 险的影响增大。 临床治疗中 ,鉴于已有这么多的随 机化、设对照的临床试验结果支持治疗 单纯性收缩期高血压及舒张期高血压 , 我们应继续用收缩压和舒张压两者来指 引治疗阈值。至于分类和危险评估 ( 1 及表 2) ,虽有人强调以收缩压为重点 可能已足 ,但简单、实用的血压控制水平 分类 (从而评估总危险) ,仍是测收缩压 和舒张压两者。 高血压的分类 血压水平与心血管危险之间的关系 是连续的 ,这样 ,以任何一个数字作为高 血压的定义或分类 ,都是人为或武断的。 Rose (1971 年) 30 余年前曾说过 :“高血 压是一个血压水平 ,超过此水平的人 ,给 予检查和治疗 ,利大于弊”。这也提示 : 无论把哪一数字定作高血压的定义 ,它 必须视危险的高、低及能否提供有效而 耐受的良好药物而定。 表 1 　血压水平的定义和分类( mm Hg) 分类 收缩压 舒张压 理想 < 120 < 80 正常 120～129 80～84 正常高值 130～139 85～89 1 级高血压 (轻度) 140～159 90～99 2 级高血压 (中度) 160～179 100～109 3 级高血压 (重度) ≥180 ≥110 单纯性收缩期高血压 ≥140 < 90 　　若病人的收缩压与舒张压属不同类 时 ,应按较高者分类 ,单独性收缩期高血 压 ,若舒张压 < 90 mmHg ,可以按收缩压 分为 1、2、3 级。 因此 ,用一种分类方法 ,将血压分为 若干类 ,而不用“高血压”一词为宜。但 这样会造成混乱 ,会减少人们对血压升 高机制的研究 ,严格控制血压的病人会 因而减少。因此 ,1999 年 WHO/ ISH 仍 保持了表 1 的分类 ,并坚持了真正的高 血压阈值须有一定的灵活性。阈值据各 例病人的血管危险总谱而所出、入。这 样 ,表 1 的正常高值 ,对高危的人来说 , 视为“高”(即高血压) ,而对低危者则视 为尚可。因此 ,取消了 1999 年 WHO/ ISH 指南的“边缘性”高血压组。 心血管总危险 血压、血浆胆固醇、血糖等心血管危 险因子的治疗干预的阈值 ,历来是各有 具体的人为、可变的界定水平。因为有 的人 ,多种危险因子集于一身 ,各种具体 危险因子与总的心血管危险之间有递增 的关联 ,现代的处理方法是根据计算得 出的在一个明确规定的相对较短 (如 5 年或 10 年)时期内的 (估计的) 冠心病或 心血管 (冠心病加脑卒中) 危险定出阈 值 ,至少是血压和胆固醇的阈值。 我们已经有了计算机化的复杂方法 估计这种短期危险。大多危险评估系统 是根据弗明汉的资料。虽然研究曾反映 它可以合理地应用于某些欧洲人群 ,但 由于冠心事件和脑卒中罹患率有重要的 差异 ,其他的一些人群的危险估计需要 再校准。直接估计各欧洲人群或直接估 计高血压的资料日多。最近 SCORE 发 表了几个表 ,分别预告北欧几个较高危 国家和南欧几个较低危国家的 10 年致 命性心血管病的危险。根据较短期的绝 对危险定出干预阈值的主要缺点是年龄 较轻的成人 ,尤其是妇女 ,虽然与其他的 同龄人相较属高危 ,虽然有一种以上的 危险因子 ,但不大容易达到治疗阈值。 与此相反 ,大多年龄较大的男了 ( > 70 岁) ,即使与同龄人相较 ,危险增高很少 , 常达到治疗阈值。其结果是大部分的人 力、财力资源集中于最老的人 ,他们即使 进行干预 ,潜在的寿命有限。而相对危 险高的年青人却未予治疗。在干预条件 下 ,他们原应长得多的潜在寿命缩短较 多。对这些相对危险高的年青人可能损 减的寿命缺乏估计 ,如何弥补这些损失 ? 一个简单的方法是展望个体 60 岁时的 相对危险或根据较老病人的绝对危险水 平进行干预。 据此 ,表 2 列出一个根据心血管总 危险分层的分类方法 ,它来自 1999 年 WHO/ ISH 指南的一个 ,但有所伸 延 ,提示有几组血压“正常”或“正常高 值”的人危险较高。根据费明汉标准 , 低、中、高、极高危 ,是指 10 年心血管病 绝对危险约分别为 < 15 % ,15 %～20 % , 20 %～30 %和 > 30 %。或按 SCORE ,它 们的致命性心血管病绝对危险分别约 < 4 % ,4 %～5 % ,5 %～8 %和 > 8 %。这些 分类亦可用作相对危险的指标 ,可以供 医生们选用而不致受限于人为的绝对阈 值 (他们可能低估了治疗的裨益) 。指南 保留了高危和极高危两者 ,目的是 ,保留 二级预防 (病人有同时存在着的临床情 况)的特有地位。虽然对治疗决策无大 影响。 表 3 列出危险分层所根据的最常见 ·273· South China Journal of Cardiovascular Diseases , October 2003 ,Vol 9 , No . 5 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 的危险因子、靶器官损伤、糖尿病和同时 存在的其他临床情况。在它在以下的几 个主要方面更新了 WHO/ ISH 1999 年指 南上相似的表格的内容。 1.肥胖是指“腹式肥胖”,旨在特异 地强调代谢综合征的一个重要体征。 2.单独列出糖尿病 ,是为了突出它 作为一危险因子的重要性 ,至少是无糖 尿病者的 2 倍。 3.微蛋白尿列为靶器官损伤的一个 征象 ,而蛋白尿是肾脏疾病 (相关临床情 况)的一个征象。 4. 血清肌酐稍升高 (107～133μmol/ L ,112～115 mg/ dL) 认为是靶器官损伤 的一个征象 ,浓度 > 133μmol/ L ( > 115 mg/ dL)认为是一种同时存在的临床情 况。 5. C - 反应性蛋白已列为危险因子 (或标志) ,因为有越来越多的证据表明 , 它预告心血管事件 ,其预告强度至少与 LDL 同。同时它常见于代谢综合征。 6.靶器官损伤中删除了眼底动脉的 普遍或局部狭窄 ,因为此现象 ≥50 岁的 人十分常见 ,无预告意义。但眼底出血、 渗出物和乳突水肿仍列为同时存在的临 床情况。 委员会了解 ,根据连续变量 ,用分类 表格而不用公式 ,可能有其局限性 ;心血 管危险的评估从科学的角度看 ,不尽精 确。此外 ,评估靶器官 ,判断总危险 ,很 大程度上依赖于评估的认真、仔细程度。 这一方面《诊断》章将进一步讨论。 表 2 　危险分层 ,量化地判断预后 其他危险因子和疾病史 血压 (mmHg) 正常 SBP120～129 或 DBP80～84 正常高值 SBP130～139 或 DBP85～89 1 级 SBP140～159 或 DBP90～99 2 级 SBP160～179 或 DBP100～109 3 级 SBP ≥180 或 DBP ≥110 无其他危险因子 平均危险　　 平均危险　　 危险稍增高 危险中度增高 危险高度增高 1～2 种危险因子 危险轻度增高 危险轻度增高 危险中度增高 危险中度增高 危险大大增高 ≥3 种危险因子 或 TOD 或糖尿病 危险中度增高 危险高度增高 危险高度增高 危险高度增高 危险大大增高 ACC 危险高度增高 危险大大增高 危险大大增高 危险大大增高 危险大大增高 　　ACC :同时存在的临床情况 ;TOD :靶器官损伤。 表 3 　影响预后的因素 分层用的心血管病危险因子 靶器官损伤 糖尿病 ACC(并存临床情况) ·收缩压和舒张压水平 ·男子 > 55 岁 ·妇女 > 65 岁 ·吸烟 ·血脂异常 (总胆固醇 > 6. 5 mmol/ L , > 250 mg/ dL 3 或 　LDL > 4. 0 mmol/ L , > 155 mg/ dL 3 或 HDL M < 1. 0 ;W < 1. 2 mmol/ L , 　 　　M < 40 ,W < 48 mg/ dL) ·早发性心血管病家族史 (男年龄 < 55 岁 ,女 < 65 岁) ·腹式肥胖 (腰围 M ≥102 cm ,W ≥88 cm) ·C - 反应性蛋白≥1 mg/ dL ·左室肥大 心电图 sokolov - lyons > 38 mm ; cornell > 2 440 mm 3 ms 超声心动图 LVMIM ≥125 ,W ≥110 g/ m2 ·超声检查说明动脉壁增厚 (颈动脉 IMT ≥0. 9 mm) 或动脉 粥样硬化斑块 ·血清肌酐水平稍升高 (M115～133 ,W107～124μmol/ L ; M1. 3～1. 5 ,W1. 2～1. 4 mg/ dL) ·微白蛋白尿 (30 - 300 mg/ 24 h :白蛋白 - 肌 酐比例 M ≥22 ;W > 31 mg/ g M ≥2. 5 ;W ≥3. 5 mg/ mmol) ·空腹血糖 7. 0 mmol/ L (126 mg/ dL) ·餐后血糖 > 11. 0 mmol ( 198 mg/ dL) ·脑血管病 : 缺血性脑卒中 脑出血 TIA ·心脏病 : MI ,心绞痛 ,心衰 冠脉血运重建 ·肾脏疾病 : 糖尿病性肾脏病 肾脏功能不良 (血清肌酐 M > 133 ,W > 124 μmol/ L M > 1. 5 ,W > 1. 4 mg/ dL ; 蛋白尿 ( > 300 mg/ 24 h) ·外周血管病 ·晚期眼底病 出血或渗出物 乳突水肿 　M = 男 ,N = 女 ,LVWI 左室重量指数 ,IMT = 内膜 - 中膜厚度 , 3 已知总胆醇及LDL 的较低水平已反映危险增高 ,但未同于本指南的分层。 ·373·岭南心血管病杂志 2003 年 10 月第 9 卷第 5 期 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 三、诊 　　断 　　诊断的目的 (1)明确病人的血压水平 ; (2)明确继发性高血压的病因 ; (3) 评估心血管总危险 ———检查其 他危险因子、靶器官损伤、并存疾病或同 时存在的临床情况。 诊断步骤 : (1)多次测血压 ; (2)询问病史 ; (3)体格检查 ; (4)实验室和仪器检查 ,有些似应列 为所有高血压病人的常规检查 ;有此可 以建议广泛应用 (至少对欧洲的高度发 达的医疗系统是如此) ,有些则只在进行 核心检查或在病人的临床病程中才需予 检查。 血压测量 血压的特点是 :一日之内和不同日 之间 ,水平可能相差很大。因此 ,高血压 的诊断 ,需在不同日多次测量血压。若 血压仅稍增高 ,因为可能常会退至正常 水平 ,所以应隔几个月重复测量。若病 人血压增高较明显 ,有高血压相关的器 官损伤或心血管危险谱高或很高 ,重复 测量的间隔应较短 ,可隔数周或数日。 血压可以在诊所由医生或护士测量 (诊 室血压) ,亦可以病人在家测量或自动测 量 24 h。最近欧洲高血压学会的一个文 件已详细介绍了血压测量的操作 ,综合 如下 : 诊室测血压 测血压可以用汞柱血压表 (它有橡 皮管、阀门、一定量的汞等几个不同的部 分) ,亦可以用其他无创仪器 (无液体的 和听诊的或振荡的半自动装置) 。遗憾 的是 ,由于欧洲日益限制汞的应用 ,后者 日渐重要。但它们须按标准程序校正 , 定期与汞柱血压计读数作比较。校对它 们的准确性。要点 2 列出诊室的血压测 量的步骤。 要点 (2) :血压测量步骤 测血压时要注意 : ·让病人在安静房间坐几分钟 ,然后 开始测量。 ·至少测量两次 ,相隔 1～2 min ,若 两次测量结果相差大 ,应再测多次。 ·用标准袖套 (12～13 cm 长和 35 cm 宽) ,病人上臂较胖或较瘦 ,应分别采 用较大或较小袖套。 ·无论病人体位如何 ,上臂置于心脏 水平。 ·分别据 Ⅰ及 Ⅴ(消失) Korotkoff 音 确定收缩压及舒张压。 ·为检查病人是否可能有外周血管 病而致左右臂血压不同 ,首次来诊时应 测双臂血压 ,用听诊方法测量时以较高 一侧的读数作参考。 ·老人、糖尿病人或其他常有体位性 低血压或疑及有此情况时 ,立位 1 及 5 min 后测血压。 ·坐位第二次测血压时 ,数脉搏 (30 s/ min)反映心率。 连续测血压 准予用于自动监察病人 (生活近乎 正常的)的仪器有多种 (多数是振荡型) 。 它们能显示 24 h 的一段时间中的血压 型、24 h 的平均血压或某一时段 (如日 间、夜间或早晨) 。此种数值可以取代通 常的血压测定。但有多项横剖面和纵向 研究均曾表明诊室血压与 24 h 血压的 关系不大 ,所以它可能不仅是取代 ,可能 还另有临床意义。但这些研究反映 : ① 连续 24 h 血压与高血压性靶器官损伤 的相关比诊室血压更为密切 ; ②对一个 人群或对某个高血压病人而言 ,它对心 血管危险的预告超过诊所血压 ; ③因为 它没有“白大挂”和安慰剂效应 ,所以反 映治疗后血压降低比诊室血压更准确。 在一定时间内的重复性亦较好。增加诊 室测压次数虽然亦能取得上述优点 ,但 在某些情况下进行诊断或病人治疗中亦 偶尔建议做 24 h 血压监察。 24 h 血压监察时 ,应注意下列事项 : ·只采用经国际标准校准的 24 h 血 压监察仪。 ·袖套大小应适当 ,开始监察时应与 汞柱血压表比 较 , 两 者 之 差 应 < 5 mmHg。 ·告诉病人可以进行正常的日常生 活活动 ,但避免强力运动 ,上臂张开 ,与 测血压时一样。 ·要求病人写日记报告一些不平常 的事件 ,报告晚间睡眠的时间和质量。 虽然无论人群范围内或具体的某例高血 压病人 ,正常情况下 ,日间和夜间血压密 切相关 ,研究曾表明 ,夜间血压不降低的 病人 ,夜间血压就相对地高 ,可能预后不 良。 ·若第一次检查由于伪差多 ,预期值 < 70 % ,应再次监察。 ·连续监察血压常低于诊室血压几 个 mmHg ,这一点须记住。如表 4 所示 , 诊室血压 140/ 90 mmHg 约相当于 24 h 平均血压 125/ 80 mmHg ,日间平均血压 常高于/ 24 h 平均血压 ,而夜间平均血压 常低于 24 h 平均血压。但因受日间和 夜间活动的影响 ,阈值较难判断。 可以据 24 h 平均血压 ,亦可据白日 或夜间血压 ,做临床决策 ,但根据 24 h 平均血压较妥。血压监察可能还提供其 他方面的信息 (如血压标准偏倚、峰谷 比、光滑指数) ,在临床上有前途 ,但仍只 在科研阶段。 在家测血压 在家自测血压不能像 24 h 血压监 察那样提供 24 h 的情况 ,但能提供尽量 地与日常生活相同条件下的不同日的血 压。研究表明这样一段多天时间的平均 血压与连续监察血压一样的优点 :也没 有白大挂高血压、重复性较好、预告靶器 官损伤的进展比诊室血压好。因此 ,建 议在治疗前及治疗中的适当的一段时间 内 (如多周) 在家测量血压 ,因为这种相 对较廉的方法可以提高病人遵医嘱坚持 治疗的程度。 建议病人在家自己测血压时应注意 下述几点 : ·建议只用校正过的血压表 ;现有的 腕关节的血压表证明无一满意。若有证 ·473· South China Journal of Cardiovascular Diseases , October 2003 ,Vol 9 , No . 5 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 明可靠的腕血压表 ,建议病人测血压时 , 前臂置于心脏水平。 建立用半自动血压表而不用汞柱血 压表 ,避免指导老年人测压困难和避免 老年人因听觉不灵而听错。 ·建议病人休息数分钟后取坐位 ,告 诉病人 ,不同次测量之间 ,读数可能不 同 ,因为血压有自发性波动。 ·应避免要求病人测量次数过多 ,并 保证在服药前测压 ,以其了解药效时间 的长短。 ·与连续测压一样 ,它的正常值低于 诊室血压。在家测压为 135/ 85 mmHg 相当于诊室血压的 140/ 90 mmHg(表 4) 。 ·清楚地教导病人 ,报告医生的必需 是翔实可靠的测量读数 ,避免病人自己 改变治疗方案。 最近 ,有学者建议用电话联系 ,报告 自动测压情况 ,以期缩短调节药物剂量 的时间 ,提高血压控制率 ,但目前的经验 仅属初步。 　　要点 (3) :血压测量 ·常以医生诊室测得的血压作为参 照 ; ·下列情况下 24 h 连续测压可能还 有其他临床意义 ; —同次或不同次诊视时 ,诊室血压 有相当大的波动 —除了诊室血压高以外 ,心血管总 危险低的个体 —诊室血压和在家测的血压有明显 距离 —病人疑为抗高血压药物治疗无效 —科研所需 ·为了下列需要 ,鼓励在家自测血 压 ; —为医生治疗决策提供更多信息 —为使病人更好地遵医嘱坚持治疗 ·一旦有了下述情况 ,不宜在家自己 测压 ; —引起病人焦虑 —使病人自行改动治疗方案 ·诊室血压、连续血压监察及在家自 测血压的正常值不同 (见表 4) 。 表 4 　不同测量方法的高血压定义(mmHg) 收缩压 舒张压 诊室血压 140 90 24 h 连续血压监察 125 80 在家自测血压 135 85 　　体力运动或实验室应激试验的收缩 压测量 研究反映 ,踏车运动试验时的收缩 压 (尚无活动地板运动时的系统研究) 是 血压升高程度、心血管危险或正常血压 者日后发生高血压的更敏感指示 (运动 时的舒张压可能不准确 ,重复性差) 。虽 然还没有适当区分正常的和高血压的运 动血压分界线 ,已有多项远期研究结果 支持在通常的静息血压基础上 ,加用这 种检查 ,是有临床意义的。一名中年男 子 ,踏车运动的头 6 min 若收缩压升高 > 200 mmHg ,预告心血管死亡率增高一 倍。但运动时血压的超额升高是否增强 静息血压诊断的精确度 ,取决于心输血 量的反应。若高血压者运动 - 引致的心 输血量不正常 ,运动血压就失去其独立 的预后意义[73 ] 。总言之 ,虽然测运动时 收缩压可能有潜在意义 ,但不作为常规 检查。 实验室应激血压在预告预后中的价 值尚未定论。 单纯性诊室高血压或白大挂高血压 有些病人诊室血压始终升高 ,而日 间或 24 h 血压正常 ,称之为“白大挂高 血压”,已广为人知。虽然称之为“单纯 性 (或诊室)高血压”似较妥 ,因为诊室的 连续血压测定的差别并不与因面对医生 或护士而致血压升高的反应 (即真的“白 大挂效应”) 相关。无论采用何种名称 , 现有资料说明 ,单纯性诊室高血压并非 不常见 (约见于一般人群的 10 %) ;它在 诊断为高血压者中占有一定的比例 ;不 应忽视。资料还反映 ,单纯性诊室高血 压的人 ,心血管危险逊于诊室高血压和 连续血压测量的高血压。尽管如此 ,有 些 (但非全部) 资料报告 ,这种高血压者 可能有靶器官损伤和代谢综合征 ,提示 它在临床上并非是完全良性的。 表 5 　单纯性诊室高血压 (或称白大挂高血压) 诊断 诊室测的血压≥140/ 90 mmHg (多次诊 视的测定) 24 h 连续血压 < 125/ 80 mmHg 科研 可能是代谢综合征危险因子 ,可能有靶 器官损伤 处方 生活方式改变和密切随诊 若有靶器官损伤的表现 ,给予药物治疗 　　如表 5 所示 ,若病人多次来诊 ,诊室 血压均 ≥140/ 90 mmHg 而连续血压监察 为 < 125/ 80 mmHg ,医生可诊断之为单 纯性诊室高血压。亦可根据在家测的血 压 (多日读数的平均 < 135/ 85 mmHg) 作 出诊断。但应检查病人有无靶器官损伤 或代谢综合征危险因子。若有靶器官损 伤表明或代谢综合征危险谱表现为高 危 ,应给予药物治疗。医生决定不立即 给予药物治疗的病人 ,应建议改变生活 方式及密切随诊。 与此相反的一种较少见现象 ,即诊 室血压正常 ( < 140/ 90 mmHg) 而连续监 察的血压升高 (称为单纯性连续监察血 压) 。研究曾反映 ,此种个体的靶器官损 伤患病率高于正常人群。 家庭史和临床病史 应全面地询问家族史 (要点 4) ,尤 其是有关高血压、糖尿病、脂质异常 ,早 发性冠心病、脑卒中和肾脏疾病方面的 家族史。 临床病史应包括下列数项 : 1. 以前的血压水平及其持续时间 ; 2.提示继发性高血压的症状 ,曾否 服过 升 高 血 压 的 药 物 或 物 质 , 如 Liquorice ,可卡因 ,amphetamines。口服避 孕药、类固醇、非类固醇抗炎药物 , ery2 thropoietin 和环孢菌素等 ; 3.生活方式如膳食脂肪摄量 (尤其 是动物脂肪) 、盐、酒、吸烟和体力活动 , 成年后的体重增加情况 ; 4.过去史或目前的冠心病、心衰、脑 血管或外周血管病、糖尿病、脂质异常、 支气管痉挛或其他重要疾病史以及治疗 它们的药物 ; 5.以前服过的抗高血压药物 ,其疗 ·573·岭南心血管病杂志 2003 年 10 月第 9 卷第 5 期 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 效及副作用。 6.可能影响血压、心血管危险的个 人的、家族的及环境的因子 ,治疗的过程 及结果。 要点 (4) :家族史及临床史指南 1. 以前的血压水平及其持续时间。 2. 继发性高血压的指征 : 　①家族史有肾脏疾病 (多囊肾) ; 　②肾脏疾病 ,尿道感染、血尿、滥 用止痛药 (实质性肾脏病) ; 　③服某药物/ 物质 :口服避孕药、 Liqurice、carbanoxoline、滴鼻药、可卡因、 amphetamine、类固醇、非 - 类固醇类抗炎 药、红细胞生长素、环孢菌素 ; 　④阵发性出汗、头疼、焦虑、心悸 (嗜铬细胞瘤) ; 　⑤阵发性肌肉无力和手足抽搐症 (醛固酮增多症) 。 3. 危险因子 : 　①个人或家族的高血压和心血管 病史 ; 　②个人或家族的脂质异常史 ; 　③个人或家族的糖尿病史 ; 　④吸烟习惯 ; 　⑤膳食 ; 　⑥肥胖 ;体力运动量 ; 　⑦个人性格。 4. 症状及器官损伤 : 　①脑和眼 :头疼、眩晕、视力不佳、 TIA、感觉及运动不正常 ; 　②心脏 :心悸、胸疼、呼吸急促、踝 关节水肿 ; 　③肾 :口渴、多尿、夜尿、血尿 ; 　④外周血管 :肢端冷、间竭性跛 行。 5. 以前的抗高血压治疗 : 　所服药物 ,疗效和不良副作用。 6. 个人、家族和环境因子。 筛查继发性高血压 成人高血压病人中有小部分人 (5 % ～10 %)可能查出血压升高的具体原因。 通过临床病史、体格检查和常规实验室 检查 (要点 4～6) 已可以对继发性高血 压作简单筛查。此外 ,严重血压升高、高 血压的突然发病、药物治疗效果不佳 ,都 提示继发性高血压。在此情况下 ,还需 进行下列的特异的诊断性检查。 肾实质性高血压 肾实质性高血压是最常见的继发性 高血压。体检时双侧上腹有块状物 ,应 疑为多囊肾 ,应做腹部超声检查 ,如今肾 超声作肾脏的解剖学检查已完全取代静 脉肾图。后者需注射可能具有肾状毒性 的显影剂 ,而超声提供肾脏大小、形状、 皮质厚度、尿道阻塞和肾块状物等信息。 适用于肾状窦质性疾病的功能筛查的试 验计有 :评估有无尿蛋白、红细胞和白细 胞、测血清肌酐浓度等。 高血压病人均应进行上述检查。若 多次尿检查和血清肌酐浓度均正常 ,可 以排除实质性肾疾病。若出现红细胞和 白细胞应经尿镜检证实。若肾实质性高 血压筛查试验为阳性 ,应进行详细的肾 脏病检查。 肾血管性高血压 继发性高血压中 ,肾血管性高血压 位列第二。病人中 75 %的肾动脉狭窄 是由于动脉粥样硬化所致 (尤其是老龄 人群) 。纤维肌性发育不良占总病例 25 %(是年青成人中最常见者) 。肾动脉 狭窄的体征是腹部可闻杂音 ,向两侧传 导 ;低血钾、红细胞增多和肾功能进行性 减低。但许多肾血管性高血压病人并不 出现上述体征。例如 ,肾血管性高血压 病人只 40 %听到腹部杂音。用超声探 明肾的纵向直径可用作筛查方法。通常 认为两肾长度相差 > 1. 5 cm 对肾动脉 狭窄具诊断意义。但此情况只见于约 60 %～70 %肾血管性高血压病人。彩色 多普勒和肾动脉收缩峰速度和阻力指数 能查出肾动脉狭窄。尤其是血管开口处 的狭窄。由经验丰富的人员操作 ,此方 法的特异性和敏感性均高 ,但不同的观 察者之间结果可能不尽相同。将来诊断 肾血管性高血压的方法可能是用摒住呼 吸的三维 gadolinium - enhanced 磁共振 血管影像。有些作者报告此方法的敏感 性可高达 95 %。另一种具有同样敏感 性的影像方法是螺旋 CT ,它需用含碘显 影剂和相对大的 X 线剂量。若病人高度 怀疑为肾动脉狭窄 ,应做动脉内数字减 影人血管造影予以确诊。这种有创的方 法仍然是查出肾动脉狭窄的金标准。肾 静脉肾素比例的测定需要双侧肾静脉置 入导管 ,同时从双侧肾静脉和下腔静脉 取血。这一方法的敏感性和特异性均不 够满意 (虽然有不同意见) ,不应建议用 作筛查方法。有较多资料支持它有助于 评估经动脉影像显示有狭窄的肾动脉在 功能上的重要性。但看法尚有分歧。 嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤是种罕见的继发性高血 压。可靠的检查方法是测多份 24 h 尿 标本的儿茶酚胺 (去甲肾上腺素和肾上 腺素) 、变肾上腺素。其敏感性 > 95 %。 多数嗜铬细胞瘤病人的去甲肾上腺素、 肾上腺素、变肾上腺素、normetanephrine 排出升高十分明显 ,无需进一步证实。 有些病人临床虽高度疑似嗜铬细胞瘤。 但儿茶酚胺及其代谢物的排出增加仅属 边缘性或正常 ,可做胰高糖试验。此试 验要求测血浆儿茶酚胺 ,在病人用一种 α - 阻滞剂治疗后试验为宜。此种事前 的处理可防止胰高糖注射后血的明显升 高。Clonidine suppression 试验亦需测血 浆儿茶酚胺 ,其目的是识别出交感神经 活性高 ,尿中儿茶酚胺及其代谢物排出 稍高的原发性高血压病人。一旦嗜铬细 胞瘤的诊断成立 ,须明确其部位。由于 该瘤常大 ,常位于肾上腺或与之十分接 近 ,常可用超声查出。CT 的敏感性更 高。MIB G(metaiodobenzyl - guanidine) 扫 描有助于肾上腺以外的嗜铬细胞瘤或恶 性嗜铬细胞瘤 (约占 10 %)的转移。 原发性醛固酮增多症 查血钾水平可作为该病的一种筛 查。但早期病人仅 80 %有低血钾。有些 权威学者甚至认为 ,严重病例可以无低 血钾。尤其是双侧肾上腺增生病人 ,血 钾水平可能正常或稍降低。停服影响肾 素的各种药物 (如β阻滞剂、ACE - Is、 ARBs 和利尿剂)后 ,血清肾素活性低 (每 小时 < 1 ng/ mL)和血清醛固酮水平高可 以确诊。血浆醛固酮 (ng/ dL) ;血浆肾素 活性[ng/ (mL·h) ] > 50 ,高度提示原发性 ·673· South China Journal of Cardiovascular Diseases , October 2003 ,Vol 9 , No . 5 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 醛固酮增多症。Fludrocortisone suppres2 sion 试验可以确诊原发性醛固酮增多 症 :病人若有原发性醛固酮增多症 ,用 4 d fludrocortisone 进一步抑制血浆肾素活 性而血浆醛固酮水平并不进一步降低至 阈值水平 (5 ng/ dL) 以下。CT 和 MRI 影 像可以探明产生 - 醛固酮的瘤的部位 , 但肾上腺的形态与功能不十分相关 ,有 些研究者认为肾上腺静脉取血属有创 性 ,操作不易 ,较为可靠。 库欣综合征 库欣综合征病人常有高血压 ,约见 于 80 %病人。病人的体型常提示此综 合征。反映皮质素分泌最实用而可靠约 指标是测 24 小时尿的氢可的松 ,若结果 > 110 nmol (40μg) ,高度提示该综合征。 2 d 小剂量 dexamethasone suppression 试 验 (015 mg/ 6 h ,共 8 次)或 overnight dex2 amethasone suppressin test (2 300 h 时 1 mg) 。若 2 d 抑制试验结果 :第二天尿氢 可的松 > 27 nmol (10μg) / d ,提示库欣综 合征 ,若 overnight 试验结果 0800 h 血浆 氢可的松浓度 > 140 nmol (5μg/ dL) 亦提 示库欣综合征。若该两 suppression 试验 中的一种结果正常 ,可除外该综合征的 可能。区分该综合征的不同类型 ,需进 一步的试验和影像。 主动脉狭窄 儿童及年青成人主动脉狭窄少见。 体格检查时诊断已明确。前胸及背部听 诊有中收缩期杂音 ,连续性。股动脉搏 动迟于挠动脉。上肢血压高 ,下肢血压 低或测不到。 药物 - 引致的高血压 升高血压的药物计有 : liquorice、口 服避孕药、类固醇、非类固醇抗 - 炎症药 物、可卡因、ampheramines、erythropoictin、 cyclosporins。询问病史时应予特别询 问。需要时应认真监察。 遗传学分析 在高血压患者的常规评估中 ,未见 基因分析起明确的作用。高血压病人虽 常有高血压家族史 ,提示遗传参与高血 压的发病机制。高血压中最常见的形式 是原发性高血压 ,它有着许多不同的特 点。说明它们是基因的多种异常 ;由多 种病因所致。某些基因的变异可能使个 体对环境中的某一因子或药物较为敏感 或较不敏感。编码血压调节系统的许多 基因的突变 (例如在人体已确认出的计 有 :ACE、血管紧张素原、血管紧张 Ⅱ受 体、α- adducin 和 amitoride - 敏感上皮钠 通道 (EnaCL) ,但它们在原发性高血压中 所起的确切作用尚未清楚。因此 ,目前 寻找高血压个体的候补基因突变 ,尚未 见有实用。对几种罕见的单基因遗传性 高血压 ,基因分析有确诊或否定诊断的 作用。单基因的高血压包括 :Liddle 氏 综合征 ,由 ENaC 活突变所致 ;明显的盐 皮质激素过量综合征由于编码 11β- hy2 droxysteroid dehydrogemase type2 酶 (将 Cartisol 变为 Cortisone 的酶) 的基因的无 活性突变所致。它强化了 cortisol 对盐 皮质激素受体的刺激化 ;可以用糖皮质 激素治疗的醛固酮过多症 , 由于在 glomerulosa 的 adresal zone 有一个编码醛 固酮合酶和 11β - hydroxylase 的杂交基 因 ,同时由于 11β- hydroxylase 的活性取 决于 ACTH ,由于醛固酮合成过多。 四、治 　　疗 　　何时开始抗高血压治疗 ? 指南提出开始抗高血压治疗是基于 2 个标准 : ①总心血管危险 (见表 2) ; ② 收缩压和舒张压水平 (见表 1) 。干预的 主要指征是心血管危险总水平 ,但血压 的高、低亦是降压干预严格程度的指征。 关于以前的欧洲几个协会或 WHO/ ISH 的指南 ,于图 1 的诸条建议已不仅 限于 1 级和 2 级高血压病人 ,还包括正 常高值病人 ,同时较详细地介绍了高血 压 3 级病人的处理。 基于下面的晚近论据 :考虑收缩压 130～139 mmHg 舒张压 85～89 mmHg 的人可能要开始抗高血压治疗。 1. PROGRESS 研究反映 ,以前发生 过脑卒中或 TIA ,血压 < 140/ 90 mmHg 的病人 ,若不予治疗 (服安慰剂) ,4 年间 心血管事件的发生率达 17 % (按指南 , 属极高危) ,若给予降血压治疗 ,危险降 低 24 %。 2. HOPE 研究中的冠心病高危的 “血压正常”病人亦有同样观察。 3.〈ABCD - 血压正常试验〉反映 ,血 压 < 140/ 90 mmHg 的 2 型糖尿病病人 , 受益于较积极的降血压治疗 ,至少在预 防脑卒中和防止蛋白尿的加重方面是如 此。 4.〈弗明汉心脏研究〉反映 ,高血压 男子的 10 年心血管病发病率为 10 % ,指 南将之列入危险低度增加的范畴。 由于血压正常高值病人降压治疗的 益处迄今只限于脑卒中 ,冠心病和糖尿 病方面 ,所以只建议至少血压在此范围 内的高危者应予抗高血压治疗 ;血压在 此范围内的总危险属低危和中等危险者 应密切监察血压 ,暂不予血压干预。这 些病人最受益于改善生活方式和纠正其 他危险因子 (如吸烟) 。 对 1 级、2 级的高血压病人 ,重申以 前指南的建议 ;多次核实血压 ;开始改变 生活方式 ;据绝对危险进行分层。若病 人属高或极高危 ,立即开始抗高血压治 疗 ;若病人增加的危险属中度或低度 ,应 对其血压及其他的心血管危险因子进行 较长时间监察 (至少 3 个月) ,仅给予非 药物治疗 ,经这段较长时间的观察之后 , 若收缩压持续 ≥140 或舒和压 ≥90 mmHg ,中等危险的病人应开始抗高血压 的药物治疗。危险较低者 (据定义其血 压 ,属于 1 级范围 ,见表 2) ,应考虑药物 治疗。对这后一部分病人 ,据病人意愿 和/ 或经济问题作出治疗决策 ,而不是抬 高治疗的血压阈值 (收缩压 ≥150 mmHg 或舒张压 ≥95 mmHg) 。增加危险属低 危或中危的 1 级 2 级高血压病人的降压 治疗 ,即刻看来 ,价 - 效比似不高 ,但医 生须让病人知道 ,有几项抗高血压治疗 ·773·岭南心血管病杂志 2003 年 10 月第 9 卷第 5 期 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 的临床试验 ,尤其是 HDFD 和 HOT 研究 的结果反映 ,开始时心血管危险较高的 病人 ,虽然给予积极的降血压治疗 ,残余 的心血管危险仍高于开始时属中危者。 这提示 ,某些主要的心血管改变可能难 以逆转 ,若抗高血压治疗仅限于高危或 极高危病人 ,虽然医疗部门或保险部门 节省了经费 ,但对病人来说 ,未能做到最 佳。 图 1 还包括 3 级高血压病人开始治 疗的建议。应在数天内确诊病人的高血 压 ,很快开始治疗 ,不必先肯定其绝对危 险 (即使无其他危险因子 ,亦属高危) 。 先开始治疗 ,然后全面评估其他危险因 子、靶器官损伤或其他并存疾病。在开 始药物治疗的同时 ,建议病人改变生活 方式。 　　治疗目标 高血压病人治疗的主要目标是最大 限度地降低远期的心血管罹患率和死亡 率。这需要除了治疗高血压外 ,还要治 疗病人的所有可逆危险因子 ,包括吸烟、 脂质异常或糖尿病 ,同时妥善治疗同时 存在的诸种临床情况。 至于降压目标 ,现有的资料所反映 的数据是舒张压目标多于收缩压目标。 比较积极治疗和不十分积极的治疗的随 机化临床试验很少 (HOT、UKPDS、ABCD - HT、ABCD - NT) 。大多限于糖尿病患 者 ,这样 ,这些临床试验的荟萃分析虽然 提示积极降压者受益较大 ,但未提示非 糖尿病患者亦同此结论。其中只有 HOT 是唯一的一项临床试验除糖尿病人外 , 还观察其他病人。它将病人随机分入治 疗目标分别为 ≤90 mmHg、≤85 mmHg、 ≤80 mmHg 3 组 ,各组舒张压相差很少 (2 mmHg) ,因此未能显示出不同组之间 的心血管事件有显著差异 (除心肌梗死 外) 。但 HOT的结果证实了随机分入降 压目标最低一组 (舒张压降到平均 81 mmHg)的心血管危险未见增加。虽然亚 组分析有明显的局限性 ,HOT 研究的一 项晚近亚组分析提示 ,只目前吸烟者存 在着 J 型曲线。除了吸烟者外 ,舒张压 平均降至 82 mmHg 而不是 85 mmHg ,不 但糖尿病人 ,高危/ 极高危病人 (占 HOT 研究中 50 %) ,以前患冠心病患者 , > 65 岁 , 妇 女 的 心 血 管 事 件 明 显 减 少。 PROGRESS 研究表明 ,有脑卒中或 TIA 病史的病人 ,舒张压降至 79 mmHg(积极 治疗组) ,而不是 83 mmHg(安慰剂组) 心 血管死亡率及罹患率均降低。HOPE 对 冠心病人亦有同样的观察 ,但对降血压 在其中的作用还有分歧。 图 1 　开始抗高血压治疗取决于最早的血压水平( A、B、C)及总危险水平 ·873· South China Journal of Cardiovascular Diseases , October 2003 ,Vol 9 , No . 5 © 1994-2009 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. http://www.cnki.net 　　至于收缩压 ,大多数的临床试验都 未能把平均水平降至 ≤140 mmHg。但 HOT研究的亚组分析反映 ,舒张压降至 平均 82 而不是 85 mmHg ,收缩压可分别 达平均 142～ 145 mmHg 和 145～ 148 mmHg。PROGRESS 反映 ,收缩压降达 132 mmHg ,与降至 141 mmHg 比 ,降至较 低组者受益。HOPE 反映 ,收缩压降至 140 mmHg ,与降至 142 mmHg 比 ,亦降至 较低者受益。最后 ,最近的 ALLHAT 研 究报告服氯噻酮的比服 doxazosin 的病 人 ,或服氯噻酮的病人比服 Lisinopril 的 病人脑卒中减少稍多 ,大多是由于收缩 的不同 ,ALLHAT的结果提示 ,收缩压降 至 134 mmHg 者比降至 136 mmHg 者更 为安全。 对于糖尿病人 ,最近一篇综述介绍 几项积极降血压和不十分积极降血压的 临床试验 :积极治疗的糖尿病人心血管 罹患率降低者 ,收缩压/ 舒张压的情况 是 : UKPDS 研究为 144/ 82 mmHg , MI2 CROHOPE 研究为 144/ 77 mmHg。据 此 ,舒张压可降低至 77～82 mmHg ,且病 人受益。但大多数取得阳性结果的临床 试验 ,收缩压仍 > 140 mmHg。仅 2 项 ABCD 研究的血压能够降得较低 (ABCD - HT低达 132/ 78 mmHg ,ABCD - NT低 达 128/ 75 mmHg) ,但这两项较积极治疗 的研究并未见到对心血管病有明显的益 处 (仅 ABCD - HT 有总死亡率降低 , ABCD - NT 有脑卒中降低) 。UKPDS 项 目内的一项前瞻性观察研究发现随访的 收缩压与糖尿病的大血管、小血管并发 症之 间 有 明 显 关 系 , 收 缩 压 > 120 mmHg ,并发症呈连续性递增。 有关非糖尿病的肾脏病人积极降血 压及不十分积极降血压对心血管事件的 影响 ,资料很少。HOT 研究反映血浆肌 酐 > 115μmol/ L ( > 1. 3 mg/ dL) 或 > 133 μmol/ L ( > 1. 5 mg/ dL)的亚组病人 ,接受 积极的和不十分积极的降血压治疗者 (血压分别降至 139/ 82 mmHg 及 143/ 85 mmHg)比较 ,心血管事件未见明显降低。 但这些临床试验均未提示 ,血压降至最 低者 ,心血管危险增加。 总之 ,据现有临床试验的资料 ,建议 应大力将所有高血压病人收缩压和舒张 压至少降至 < 140/ 90 mmHg。若能耐 受 ,降至更低水平。糖尿病人的血压应 降至 130/ 80 mmHg(见下文) 。降压应达 到的目标以及可以达到的目标 ,可能取 决于已有血压水平 ,尤其是收缩压。收 缩压不易降至 < 140 mmHg ,尤其是老 人。上述目标并不意味着降压力度的要 求不如以前的指南。只是建议比以前灵 活 ,让医生处理各例具体病人时更直接 的决策。 根据在家测的血压或连续血压监察 的资料对治疗的效果进行评估时 ,须记 住 ,与诊所测的血压比较 ,收缩压至少平 均低 5～15 mmHg ,舒张压至少平均 5～ 10 mmHg。诊室血压高时 ,正常情况下 , 这些差别较大 ,诊室血压较低时 ,差别较 小 ,治疗目标的建议亦同。 要点 (5) :治疗目标 　　( 高血压病人的主要治疗目标是最 大限度地降低远期心血管死亡率及罹患 率的总危险。这要求除了治疗高血压本 身以外 ,还要治疗病人所有查出的可逆 危险因子 ,包括吸烟、脂质异常或糖尿 病 ;妥善治疗同时存在的临床情况。 　　( 根据现有来自临床试验的论据 , 可以建议 :应大力降低所有高血压病人 的收缩压及舒张压 ,使之降低至 < 140/ 90 mmHg ,若病人能耐受 ,可降至更低。 糖尿病患者应降至 < 130/ 80 mmHg。但 应记住 ,收缩压降至 < 140 mmHg 不易 , 尤其是老人。 　　(转载心血管病研究展望 2003 年 7 月第 41～46 期