1.11 玫瑰糠疹

玫瑰糠疹 1860年由法国Gilbert首先命名的玫瑰糠疹（pityriasis rosea, PR）是一种急性炎症性 红斑丘疹鳞屑性皮病，以分布广泛的覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑丘疹为特征，多见于健康 的儿童和青年人，病程有自限性。 1 流行病学 本病较常见，据统计约占皮肤科门诊病人的2%左右，发病年龄从3个月至83岁不 等，但有约75%的PR在10~30岁期间发病，两性发病率相同（或女性略高），无种族 差异，春秋季多发。 2 病因 目前尚未明瞭。虽然尚未分离出特异性微生物，但春秋季发病的倾向、病人可先有 先驱症状和近期常有上呼吸道感染史、先出现母斑、发病可集中在家庭、学校儿童中、 军营中或公共浴室等现象都说明本病可能是一种弱传染病，最可能与病毒感染有关，病情 可自然缓解，也与病毒感染的规律相符合，而母斑偶可出现在外伤部位（如虫咬部）可 认为是病毒的入侵处。 一些研究已证实PR的发病与季节的改变（如气温变化和下雨）有关，故也有认为本 病的发生是由于体内潜伏病毒的再激活而非原发感染，而病毒被再激活而致PR是与 机体免疫状态下降有关（如妊娠、骨髓移植后PR的发病率有所增高）。 有关PR的病毒感染学说，研究主要集中在人类疱疹病毒-6型（HHV-6）和人类疱疹 病毒7型（HHV-7）的作用上。早期应用的是PCR技术，Drago等（1985年）约 70%的PR病人皮疹中可发现有HHV颗粒，这些病毒颗粒在皮损的胶原纤维和真皮中上部 血管内大量存在，也可散布在真皮结合部的角质形成细胞中。Watanabc等（2000年） 报告在急性PR中有50%病人的血浆中可发现HHV-7DNA，在93%皮损中可发现HHV-7DNA。 但以后的研究并不能重复上述发现。最近的研究是用巢式PCR和原位杂交法分别检测病毒 DNA和病毒mRNA。Watanabc等（2002年）的研究发现在PR的皮损内、非皮损部位的皮肤 内、唾液、外周血单核细胞和血清中均有HHV-6和HHV-7全身活动性感染的证据。目前大 多数病毒疹的发病机制仍不明，可能是病毒颗粒从血管入侵到血管外间隙，进而损伤表皮 和真皮组织所致（直接作用或与宿主免疫系统的相互作用），并认为对皮肤的直接的HHV 感染并不会引起PR，而可能是在全身病毒复制过程中隐性感染的淋巴细胞浸润所致，由 于皮肤内病毒浸润的水平较低，故电子显微镜并不能发现病毒颗粒存在。由于这些矛盾 的结果，故目前尚不能确认HHV-6、HHV-7与PR的发病肯定有关。 应用现代免疫学的技术也支持病毒或其他感染是PR的病因，PR的组织病理显示在真 皮浅层主要是活性CD4+ T辅助细胞在血管周围聚集，郎格汉斯细胞（Langerhans cells） 数也增加，以上资料也支持PR是感染因素所致，而郎格汉斯细胞数量的增加和T-辅助细 胞对T抑制细胞的高比率则与PR的病期和严重度有关。Abdel-Hafez等报道PR既有循环 IgM增加和C3减少，又有T细胞总数增加伴IgG、IgA水平正常，这些变化符合本病的防 御机制是由免疫球蛋白所介导的，支持了病毒干扰淋巴细胞对反应的能力，从而进一步发 展成PR。此外，有研究已发现在PR中有针对角质形成细胞的抗IgM抗体，在郎格汉斯细 胞和单核细胞区域内有角质细胞变性等，这些发现均提示在病毒感染的宿主细胞已受到 攻击。已PR与下列感染无关：包括流感A和B病毒，付流感Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型和支原 体感染，PR与巨细胞病毒、EB病毒和人类细小病毒B19的原发感染或再激活也无关。也 有人认为自身免疫是PR的发病基础，其理由是观察到PR病人中ANA阳性者更常见， 而PR与自身免疫标记的相关性可用遗传因素来解释（不少PR病人有相同的HLA-DR表型）。 许多药物可以引起PR样发疹，这些药物包括苯巴比妥、卡托普利、白喉类毒素、金 制剂、异维A酸、左旋咪唑、甲硝唑、特比萘芬、铋剂、秋水仙碱、D-青霉胺、酮替芬、 奥美拉唑、羟氯喹、伊马替尼、二苯噻嗪、BCG疫苗、HBV疫苗及肺炎球菌疫苗等，这 些药源性PR样发疹的皮疹较广泛，病程也较长。 也有学者提出PR的精神性病因，已证实PR往往在高度应激（highly stressed）状态 者中更为多见，因它影响免疫系统而使之对PR更易感。 总之，玫瑰糠疹的病因复杂，目前有病毒感染、自身免疫、变态反应、遗传性过敏等各种学说，其中以病毒感染学说的研究最为广泛，可能性也最大。 3 临床特征 3.1 典型玫瑰糠疹 3.1.1 前驱症状：约5%的PR病人可有先驱症状，包括发热、头痛、胃肠道不适、关节痛和浅表淋巴结肿大等。 3.1.2 母斑（mother patch）：即原发斑，或称先驱斑（herald patch）,发生率约80%，常见于躯干部和颈部，初起为一浅淡红色丘疹或斑疹，逐渐扩大，在数天内变成直径2~10cm大小的橙红或粉红色的椭圆形斑片，典型者中央色泽新鲜，绕以淡红色微隆起的边缘，上覆细小鳞屑，母斑中央有痊愈倾向，而边缘有活动性。5.5%病人有多发性母斑；少数母斑可与继发性皮疹同时出现。 3.1.3 继发斑：母斑出现后2~21天（多数在1~2周后）继发斑（子斑）成群发生，多见于躯干、四肢近端和颈部等衣服覆盖的体表，皮损具有多发性、双侧性和对称性特点，典型者为皮疹的长轴与皮纹走向一致的斑丘疹鳞屑性损害。经典的继发斑有两种主要类型，可同时存在①类似母斑的皮疹，但比母斑小，最大直径＜2cm；②红色丘疹，较小，常无鳞屑，随病程进展，其数目增多，并向周围扩散。继发疹一般可持续2~10周。中心先痊愈，边缘红斑上覆以鳞屑，称为领圈状脱屑，此种脱屑有助于本病的诊断。 PR常在起病后2周左右病情达到顶峰，随即在以后的2~4周后皮疹逐渐缓慢地消散；但有时病人病程可持续3~5个月以上，这一类型在药物引起者中较为常见。 本病口腔受累较少见，发生率最多不超过16%，已报告的有口腔黏膜点状出血、溃疡、红斑、水疱、大疱和红色斑块等，常不对称，其经过与皮肤受累相似。 3.2 非典型玫瑰糠疹 据统计有约20%的PR临床表现为不典型的异型。 3.2.1 顿挫型：母斑为本病的仅有表现，之后并无子斑发生。 3.2.2 局限型：皮损局限发生于下腹、乳房、颈、腋、头皮、腹股沟或掌跖等部位。 3.2.3 反向型：本型是各种不典型PR中最引人注目的，皮损主要集中在面部和四肢远端等外周部位，躯干部受累极少。常见于儿童，尤其是伴丘疹的PR。在严重病例，可伴有发热、不适、厌食和淋巴结肿大等全身症状。 3.2.4 不对称型：皮损仅限于身体的一侧，本型罕见。 3.2.5 巨大型（pityriasis giganta）：为较大的斑片和丘疹，常在母斑周围出现，达手掌大小或更大，可为环状，数量少，如这些大斑片融合，则又称为Vidal连圈状和边缘性糠疹。 3.2.6 丘疹型：大量的毛囊性微小丘疹广泛地分布于躯干，可无鳞屑，本型多见于5岁以下的幼儿、孕妇和非洲裔人中。 3.2.7 水疱型：一般在水疱区域内同时存在或稍后出现典型PR皮疹。可有渗出和结痂，无鳞屑，有时掌跖也受累。多见于儿童、青年和非洲裔人中，可以模仿水痘。 3.2.8 荨麻疹型：在发病前数天内出现酷似急性荨麻疹的皮损，随后风团仅局限于皮疹边缘，并倾向融合。 3.2.9 紫癜型：成人和儿童发生率相等，皮肤上有微小的紫癜出现，不一定伴有鳞屑形成。皮肤组织病理特征为红细胞外渗入真皮乳头层，但无血管炎的证据。皮损消退后可遗留色素沉着或色素减退。 3.2.10 渗出型：皮疹有渗出倾向，常伴有明显的瘙痒。 3.2.11 其他：大疱型、脓疱型，多形红斑型、苔藓样型和红皮病型等也有报告。此外，母斑缺乏者也并不少见。 4 皮肤组织病理特征 属于浅表性血管周围性皮炎改变。表现为表皮轻度增生、局灶性海绵样变和局灶性角化不全，棘层轻度肥厚；真皮乳头水肿、血管扩张充血，有不同程度的红细胞外渗，真皮浅层血管周围有淋巴细胞、组织细胞，偶有嗜酸粒细胞浸润。 有时还可见到真皮上部有角化不良细胞伴嗜酸性均质物质以及多核表皮巨细胞和局灶性棘层松解性角化不良等改变。这些改变也常见于单纯疱疹和水痘的组织病理象中。 母斑部的组织病理学特征与上述相似，但表皮增生重，海绵样变少和真皮浅层和深层血管周围均有炎细胞浸润。 5 诊断和鉴别诊断 根据典型皮疹、好发部位、病程自限性和不易复发等特征，不难诊断。诊断本病时应掌握3个主要特征：①分散性椭圆型环状斑疹；②大多数皮疹有鳞屑；③皮损外周有袖口状鳞屑。 需与本病相鉴别的皮肤病有二期梅毒疹、药疹、点滴状银屑病、持久性色素异常性红斑、扁平苔藓、钱币状湿疹、慢性苔藓样糠疹、白色糠疹、脂溢性皮炎、病毒疹、体癣和花斑癣等。其中以二期梅毒疹更与本病相仿，必要时可作梅毒血清学试验鉴别之。 6 治疗 本病病因不明，但病程自限，故可以对症治疗为主。最重要的是教育病人，使之了解皮疹一般可在4~8周内自然消退，且很少会复发（复发率仅3%），以解除病人的顾虑。 6.1全身治疗：口服抗组胺药可以减轻瘙痒。Sharma等（2000年）报道口服红霉素0.25、每日4次可使73%病人的皮疹在2周内消退；口服氨苯砜100mg，每日2次对个别水疱型PR有效；肌注曲安奈得20~40mg/次或口服泼尼松15~40mg/d可使泛发型或严重的PR很快减轻，但必须指出：糖皮质激素可抑制皮疹和瘙痒，但并不能缩短总的病程，在部分病人中甚至可使病情加重；因考虑到HHV-6和HHV-7在PR发病中的作用，故想到应用更昔洛韦来治疗，但该药昂贵，不良反应多，且目前尚不能证实抗病毒治疗本病有效，故其应用价值尚难确定；但最近有用阿昔洛伟800mg，每日5次口服，治疗本病获得成功的报告。在一项有87例患者参加的试验中，服用大量阿昔洛韦的患者中有80%的患者的皮损在2周内消退，而安慰剂对照组仅4%。 6.2中波紫外线照射：可以减轻PR的严重度，应从亚红斑量（80%的MED）开始，渐次递增剂量，直至红斑产生。光疗前的病程长短并不会影响其疗效。目前认为中波紫外线主要用于皮损广泛或顽固者，以加速皮损的消退，但对瘙痒无效。 6.3局部治疗：少数病人伴剧痒，因搔抓而致皮损湿疹化者，可外用糖皮质激素以缓解症状；对皮肤干燥者可外用润肤剂。 PAGE 3