患者知情同意书患者知情同意书
哈尔滨市五站医院疼痛专科
患者________,您好~您的_____病属于我们的适应症,您和您的亲属要求我们作针刀治疗,但因为您同时合并
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_______病,所以,在我们为你治疗_________病期间,假如有您的______________病引起了相关意外严重并发症(如:________________________________
____________),纯属巧合,与我们的针刀治疗无任何关系,我们也不负责...
患者知情同意书
哈尔滨市五站医院疼痛专科
患者________,您好~您的_____病属于我们的适应症,您和您的亲属要求我们作针刀治疗,但因为您同时合并
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_______病,所以,在我们为你治疗_________病期间,假如有您的______________病引起了相关意外严重并发症(如:________________________________
____________),纯属巧合,与我们的针刀治疗无任何关系,我们也不负责任~您的亲属如果同意请签字,示为“认可”,否则,我们可以拒绝治疗,敬请理解,谢谢合作~预祝患者早日康复~
患者地址:
电话号码:
患者亲属签字:
20 年 月 日
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