【精品】遗传疾病基因检测费用结算单.doc70【精品】遗传疾病基因检测费用结算单.doc70
遗传疾病基因检测费用结算单
姓名 单位名称
社会保障号
检测医院(机构)
检测项目 遗传性耳聋?
地中海贫血?
其他?
检测结果 阳性?
可疑?
阴性?
总计金额 , 大写 仟 佰 拾 元整 基金支付 , 大写 仟 佰 拾 元整
经办人:(章)
参保职工(或委托人): 部门负责人:(章)
经办机构:(章)
年 月 日 年 月 日
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【精品】遗传疾病基因检测费用结算单.doc70
遗传疾病基因检测费用结算单
姓名 单位名称
社会保障号
检测医院(机构)
检测项目 遗传性耳聋?
地中海贫血?
其他?
检测结果 阳性?
可疑?
阴性?
总计金额 , 大写 仟 佰 拾 元整 基金支付 , 大写 仟 佰 拾 元整
经办人:(章)
参保职工(或委托人): 部门负责人:(章)
经办机构:(章)
年 月 日 年 月 日
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