泌尿男生殖系肿瘤

泌尿男生殖系肿瘤 《外科学》 Copyright ? 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科 邢俊平 , 约半数肾癌同时有两种细胞； , 梭形细胞为主的肿瘤恶性度高 Clear cell carcinoma（透明细胞癌） Granular cell carcinoma（颗粒细胞癌） 分类 Spindle cell carcinoma （梭形细胞癌 ） 肾皮质腺瘤（renal cortical adenomas） 肾瘤细胞瘤（renal oncocytoma）Chromophobe cell carcinoma（嫌色细胞癌） 良性肿瘤肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomylipoma)?转移途径 肾纤维瘤(renal fibroma)肾脂肪瘤(renal lipoma)直接蔓延 淋巴转移 肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）血行转移 肾肉瘤（nephrosarcoma） 恶性肿瘤肾淋巴母细胞瘤（renal lymphoblastoma）?临床分期 肾转移癌（renal metastaticcarcinoma）Robson 分期 TNM分期 最常见的肾实质恶性肿瘤 ?临床现 ?病因： ?无症状 约30％～50％的肾癌缺乏早期临床表现，在体检或作其他疾病检查时被发现 二甲胺、铅、镉 ?肾脏或局部症状 皮革、石棉等 血尿 , 表明肿瘤穿入肾盏、 von hippel-Lindau病 肾盂； 3、11染色体易位 , 常为无痛性肉眼血 ?病理 尿和镜下血尿；“三联征” ? 肿块 腰痛 , 外有假包膜(pseudocapsule)； , 肿块增大牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致，多为钝痛或隐痛 切面呈桔 黄色、棕色；有时 呈多囊性 , 血块通过输尿管可引起绞痛 , 可有出血(hemorrhage)、坏死 ?肾外表现 (necrosis)、钙化(calcification) 发热\精索静脉曲张\血沉快\\高血钙\肝功能异常\高血压\红细胞增多\贫血 和纤维化斑块 ?转移症状 组织学来源 咯血\神经麻痹\病理性骨折\转移部位疼痛等症状 , 由肾小管上皮细胞发生 ?诊断 , 少数源于集合管上皮 , 诊断较困难： ?组织病理 无症状—表现多种多样—较早转移症状 , 多种多样 , 三联征是主要症状，出现任何之一即应考虑肾癌的可能 肾小管上皮—透明细胞、颗粒细胞和梭形细胞 , 术前诊断有赖于医学影像学检查 集合管上皮—嫌色细胞 诊断的线索 来源：西安交通大学医学院医学论坛[]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 CoolFish 制作 第 68 页 《外科学》 Copyright ? 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科 邢俊平 病史或健康查体,出现三联征任何之一,或检查发现肾脏肿块即应考虑肾癌的可能术前诊断有, 约75％的肾母细胞瘤病例年龄为1～5岁 赖于医学影像学检查 , 发病高峰为3～4岁 B超检查:最简便无创伤的检查方法 发现肾癌的敏感性高 后肾胚基未分化,为肾小管和肾小球而异常增生, X线检查:泌尿系统平片可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化 肾母细胞瘤;WT1和WT2基因突变 静脉尿路造影可见肾盂肾盏不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损 CT和MRI检查:是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法 ?病理解剖 CT可鉴别其他肾实质 , 肿瘤生长迅速，剖面呈鱼肉样膨出，灰白色 疾病 常伴有出血、坏死，其间有囊腔形成； 表现：不均质、中低回声、实性肿块 ?组织学来源 , 可查出肾内直径1cm左右肿瘤 , 可发生于肾实质的任何部位； , 能准确地鉴别肾肿块是囊性或实质性 , 起源于间叶组织，由间质、胚芽和上皮组成； , 可鉴别诊断肾癌和肾血管平滑 组织学类型 肌脂肪瘤Intravenous urography?转移途径 , 可见肾盏、肾盂不规则变形、狭窄、拉长、或充盈缺损 直接蔓延：压迫、破坏肾组织，肾盂肾盏变形，突破肾包膜后，可广泛浸润周围器官及组织； , 可以了解双侧肾脏的排泄功能 , 淋巴转移：肾蒂及主动脉旁淋巴结； Magnetic Resonance Imaging , 血行转移：全身各部位，以肺最常见 , 主要观察肾静脉、腔静脉内有无瘤栓形成 腹部肿块（最常见） ?手术治疗 上季肋部一侧；表面光滑、中等硬度、无压痛，有一定活动度 , 根治性肾切除术是最主要的治疗方法 压迫症状（气促、食欲不振、消瘦、烦躁不安） , 切除的范围： 血尿（少数患儿） 患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴 结； 全身症状（发热、高血压、贫血、恶液质等） 肾上极肿瘤和肿瘤累及肾上腺时，切除同侧 肾上腺； 肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出；肾上、下极肿瘤直径小于3cm时，可考虑肾部分切诊断的线索 除术；婴幼儿腹部进行性增大的肿块 , 肿瘤体积较大时术前作肾动脉栓塞治疗 应考虑肾母细胞瘤的可能性 ?生物治疗 确定诊断 , 应用生物制剂IL-2、INF-α等免疫治疗 各种影像学检查 , 基因治疗 B超检查 ?放射治疗和化学治疗 X线检查 具有多药耐药基因放、化疗不敏感 CT和MRI检查 B超可显示肿物是否来自肾脏、分辨是实性还是囊性 婴幼儿泌尿系统最常见的恶性肿瘤 腹部平片可显示肾区软组织影 , 又称为肾混合瘤、胚胎瘤 来源：西安交通大学医学院医学论坛[]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 CoolFish 制作 第 69 页 《外科学》 Copyright ? 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科 邢俊平 手术治疗;化学治疗;放射治疗 输尿管肿瘤诊断较为困难，也极易延误诊断 综合治疗是小儿恶性实体肿瘤疗效最好的方法 近年来输尿管镜检查并取组织活检使诊断率提高 治疗 , 泌尿系统被覆的上皮 统称为，主要是移行上皮； 手术治疗 , 除男性前部尿道以外，尿道均覆有； 肾、全输尿管切除＋输尿管开口部位膀胱壁袖状切除术 , 这些部位的肿瘤、可发生 为什么？ , 对于分化良好的肿瘤和孤立肾者可行局部切除和输尿管段切除术 , 位于输尿管末端分化差的输尿管肿瘤和局部切除的病人可行膀胱内灌注化疗（丝裂霉素、BCG） , 放疗仅用于晚期浸润性肿瘤 , 全身化疗效果较差 , 多数为移行细胞乳头状肿瘤； , 鳞状细胞癌罕见； ?病因与发病机制 , 腺癌罕见； 接触致癌物质的职业人员（染料、纺织、皮革、橡胶塑料、油漆、印刷等） 膀胱慢性感染与异物刺激 , 肿瘤沿肾盂粘膜扩散，可逆行侵犯集合管，偶可侵及肾实质； 吸烟是最常见的致癌因素 , 因肾盂壁薄，周围淋巴组织丰富，故常有早期淋巴转移。 镇痛药物与代谢异常 , 75%以上的病人有间歇性、无痛性肉眼血尿 ?组织学类型 移行细胞乳头状癌, 反复尿检，几乎所有病人都有镜下血尿 上皮性肿瘤（95％）鳞癌 , 偶可因血块堵塞输尿管出现肾绞痛 腺癌 以临床症状为线索，诊断依靠影像学检查 非上皮性肿瘤多数为肉瘤，如横纹肌肉瘤膀胱镜检 , 正常膀胱的尿路上皮是移行细胞上皮，有3－7层，最浅表层为大的扁平伞形细胞。 , 可见患侧输尿管口喷血 , 原位癌是指扁平、非乳头尿路上皮上有增厚而发育 , 可发现同时存在的膀胱肿瘤 不良的细胞学改变： , 必要时可经膀胱插管收集肾盂尿行细胞学检查或刷取局部活组织检查 ?上皮变异增厚（超过20层细胞层）； X线检查 ?核增大、浓染、形态不规则、突起； IVU或IVP可发现肾盂内和输尿管内充盈缺损 ?胞浆核比例失常。 X线检查 , 分化程度与肿瘤细胞的恶性程度相关： 逆行尿路造影也可发现肾盂内和输尿管充盈缺损 ?其划分依据为：细胞的大小、形态、排列、染色、核改变和分裂相 CT和MRI对上尿路上皮肿瘤的诊断和分期具有重要价值 ?一般分为三级：?、?、?级 移行细胞癌?级 , 肾盂癌主要根据肾窦中央回声分裂或作有肾盂积水，肾盂内出现实性不规则回声。肿瘤高分化乳头状癌属低度恶性 回声较结石低且无曳后声影 移行细胞癌?级 , 对肿瘤分期价值不大 中分化乳头状癌属中度恶性 来源：西安交通大学医学院医学论坛[]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 CoolFish 制作 第 70 页 《外科学》 Copyright ? 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科 邢俊平 移行细胞癌?级 低分化乳头状癌属高度恶性 诊断的线索 任何成人，特别是40岁以上者，出现无痛性血尿或长期不能治愈的”膀胱炎“的患者应考虑 , 向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌 或警惕有膀胱肿瘤的可能 , 在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性 确定诊断 乳头状瘤和浸润性癌 膀胱镜检查 ?浸润深度 对膀胱肿瘤的诊断最重要 肿瘤临床（T）和病理 影像学检查 （P）分期的依据 包括B超、X线检查、 CT和MRI检查，是膀胱肿瘤临床分期的重要检查 , Jewett-Strong-Marshall临床分期 实验室检查 尿脱落细胞可作为血尿 , TNM分期 病人的初步筛选； ?转移途径 BTA和NMP22可用于膀胱肿瘤的早期诊断； 光动力学诊断 ,直接蔓延 结合膀胱镜检可准确地诊断一些普通膀胱镜难以发现的小病灶 膀胱镜检查 cystoscopy , , 可直接看到肿瘤的大小、数目、部位、形态可在镜下取活检以明确诊断 淋巴转移, , 原位癌可见粘膜上有突起的红色区域，外观与充血和增生相似—光动力学诊断确诊 , 乳头状癌多为表浅的Ta和T1期肿瘤：单发或多发、粉红色、蒂细长、似水草； , 如有浸润的结节、团块乳头状癌常为T2、 T3：暗红色或褐色、广基和短蒂、表面有坏死； ,血行转移 浸润性癌常为T3、T4：无蒂、境界不清、呈褐色团块状、坏死出血； ?临床表现 无痛性肉眼血尿 , 多为全程血尿 膀胱肿瘤细胞对某些光敏物质具有特异性粘附作用，这些光敏物质可在一定波长的光源激发 , 尿呈洗肉水样 下产生特异性荧光，据此可显示膀胱内是否有肿瘤。 , 常间歇性发作 , 严重时有血块 可发现不典型增生、原位癌、微小肿瘤病灶等，敏感性极高，特异性可达70％ 排尿困难和尿潴留 影像学检查 膀胱刺激症状 , 常因肿瘤坏死、出血和合并感染所致 , 能显示膀胱液性暗区内膀胱壁的突起团块，回声较强； 晚期症状 , 可显示肿瘤浸润的深度，对肿瘤的临床分期有帮助； 输尿管梗阻、腰痛、腹痛、 ?Intravenous Urography 尿毒症、严重贫血、消瘦等 , 膀胱壁上出现充盈缺损 来源：西安交通大学医学院医学论坛[]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 CoolFish 制作 第 71 页 《外科学》 Copyright ? 西安交通大学医学院第一附属医院泌尿外科 邢俊平 , 了解双侧肾功能情况 , 膀胱全切除术前放射治疗（杀死肿瘤细胞，减少术中扩散，提高生存率） ?Retrograde Urography , 手术根治困难的晚期肿瘤患者行放疗或放疗＋化疗 可见膀胱内起自膀胱壁的充盈缺损，表面常凹凸不平，呈不规则形或菜花状 ?免疫治疗 ?CT和MRI检查 保留膀胱手术的患者 常用作膀胱肿瘤的分期 膀胱内BCG 可了解有无膀胱浸润及淋巴结转移 辅以IL-2灌注 Cytopathology 自学与思考 , 尿液中检测到脱落的肿瘤细胞 表浅膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤按分期的综合治疗原则 , 作为血尿病人的筛选 治疗 手术治疗,化学药物治疗,放射治疗,免疫治疗 ?手术治疗 ?Ta、T1期的表浅肿瘤 ?局限的T2期肿瘤 保留膀胱的手术 , 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT） , 经尿道激光肿瘤切除术 , 膀胱切开肿瘤切除术 , 膀胱部分切除术 , 单纯性膀胱切除术 , 根治性膀胱切除术 膀胱全切除术 ?多发性、复发性 T2期膀胱肿瘤 ?T3、T4期肿瘤 ?化学药物治疗—化疗 保留膀胱手术的患者 膀胱内灌注化疗 已有转移的膀胱癌 全身化疗 , 经导尿管给药 , 每周1次，6－8次；每月1次，至2年 , 药物：噻替哌、丝裂霉素、阿霉素、表阿霉素、羟基喜树碱等 , 常用的比较有效的化疗药有：顺铂、卡铂、阿霉素等 ?放射治疗 来源：西安交通大学医学院医学论坛[]->[学生园地]->[2002级临硕一系]专版 CoolFish 制作 第 72 页