规范化测量血压_中国血压测量指南_解析

作者单位:国家心血管病中心 中国医学科学院阜外医院，北京 100037 电子信箱:wangfw@ yahoo． cn 指南与共识 规范化测量血压———《中国血压测量指南》解析 王 文，隋 辉 文章编号:1005 －2194(2012)11 －0846 －04 中图分类号:R443 + ． 5 文献标志码:A 提要:血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学研究的重要方法，规范化操作是准确测量血压的关键。目前血压 测量的方法为:诊室血压测量( OBPM) 、动态血压测量( ABPM) 、家庭血压测量( HBPM) 。文章比较了 3 种测量方法 的应用要点和注意事项，要根据临床情况选用适合的血压测量方法。推荐使用经国际标准认证的上臂式电子血压 计进行家庭血压测量，有助于提高患者的依从性和血压控制率。有条件的地区可推广应用动态血压测量，有助于 了解 24 h血压及其节律。 关键词:高血压;诊室血压测量; 动态血压测量;家庭血压测量 Standardized blood pressure measurement-Interpretation of Chinese Guidelines for Blood Pressure Measurement． WANG Wen，SUI Hui． National Center for Cardiovascular Diseases，Fu Wai Hospital of CAMS，Beijing 100037，China Summary:Blood pressure(BP)measurement is an important method in the diagnosis，evaluation，treatment and scientific research of hypertension． At present，the methods of BPM are office blood pressure measurement (OBPM) ，ambulatory blood pressure measurement (ABPM)and home blood pressure measurement (HBPM)． In the present study，the main points of application and precautions of these three methods were compared． The suitable BPM should be chose according to the clini- cal situation． Eligible upper-arm blood pressure monitor accredited by the international standard should be recommended for HBPM，which might improve the compliance and blood pressure control of patients． In the conditional areas，ABPM can be promoted and used，which might be helpful for understanding 24 h BP and its rhythm． Keywords:hypertension;office blood pressure measurement;ambulatory blood pressure measurement;home blood pressure measurement 王文，教授、博士生导师。工作于 中国医学科学院阜外心血管病医院，卫 生部心血管病防治研究中心。兼任中 国医师协会循证医学委员会常委; 卫生 部心血管病防治中心专家委员会专家; 中国高血压联盟副主席兼秘书长; 北京 高血压防治协会会长; 北京社区卫生协 会顾问; 《中华高血压杂志》、《中国循证心血管杂志》副主 编。承担和参加国内外心血管病研究课题十余项，发表论文 140 篇，主编著作 3 部;获国家和部级科技进步奖 3 项。 中国高血压联盟和国家心血管病中心组织有关 专家编写制定了我国首个血压测量指南，并于 2011 年 12 月在《中华高血压杂志》发表了“中国血压测 量指南”，为血压测量的规范化提供了依据［1 － 3］。指 南叙述了 3 种血压测量方法各有其特点。本文就血 压测量要点予以解析，以供广大医生参考。 1 中国血压测量指南要点 (1)血压测量是高血压诊断、评估、治疗和科学 研究的重要方法;规范化、标准化操作是准确测量血 压的关键。(2)诊室血压测量(OBPM)、动态血压测 量(ABPM)、家庭血压测量(HBPM)是目前血压测 量的 3 种方法。(3)OBPM是目前高血压诊断、治疗 评估常用的较为客观、传统的标准方法，准确性好。 有条件的可采用 ABPM 或(和)HBPM 帮助高血压 的诊断与治疗评估。(4)ABPM 可测量日常生活状 态下全天血压，获得 24 h、白昼、夜间的血压信息，有 助于鉴别“白大衣”高血压和发现隐蔽性高血压;有 助于评估降压疗效。(5)HBPM 可监测常态下白天 血压、获得短期和长期的血压信息。电子血压计操 648 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Nov． 2012 Vol． 32 No． 11 作简便，有利于提高患者治疗的依从性。积极推荐 所有高血压患者和老年人定期进行家庭血压测量。 医护人员应尽可能和指导患者进行 HBPM。 (6)水银血压计、动态血压计和电子血压计应定期 校准。一般每半年校准一次。大型医疗机构医用仪 器计量室应进行血压计校准工作。严格管理水银血 压计，防止汞对环境的污染。(7)严格执行血压测 量程序:患者安静休息 5 min 以上，取坐位，裸露上 臂，绑缚好袖带，袖带与心脏同一水平;测压时保持 安静;水银血压计，放气速度均匀，听诊以柯氏音第 一音为收缩压，柯氏音第五音为舒张压;如实记录血 压读数，精确到 2 mmHg(1 mmHg = 0. 133 kPa) ，尾 数为 0，2，4，6，8。(8)高血压诊断的血压阈值:OB- PM≥140 /90 mmHg;HBPM≥135 /85 mmHg;ABPM: 白昼≥135 /85 mmHg，全天≥130 /80 mmHg。(9)推 荐使用合格的水银血压计、动态血压计、电子血压 计。OBPM目前仍用台式水银血压计测量，有条件 的可用上臂式医用电子血压计逐渐替代水银血压 计。推荐使用经过国际标准认证的合格的动态血压 计进行 ABPM。推荐使用经国际标准认证的上臂式 电子血压计进行 HBPM。(10)血压计认证的国际标 准主要有欧洲高血压学会(ESH)、英国高血压学会 (BHS)和美国医疗器械促进协会(AAMI)标准。我 国推荐使用 ESH标准。 2 不同方法 2. 1 OBPM OBPM指在诊室或医院内由医护或技 术人员采用台式水银血压计、自动或半自动血压计 测量上臂肱动脉部位的血压值，是目前评估血压水 平、临床诊疗及对高血压进行分级的常用的较为客 观、传统的标准方法和主要依据［4］;但因影响因素 甚多，需要系统评估及规范测量。 2. 1. 1 优点和缺点 由经过训练的医护人员用水 银血压计和袖带柯氏音技术测量的血压读数是目前 OBPM的标准值。OBPM简便、实用、所得血压数据 较可靠，但有一些缺点:(1)诊室血压不能反映 24 h 血压情况，只提供当时的血压水平。(2)因血压固 有的变异性，一次测量血压即决定患者的血压值，可 能过多诊断“高血压”或漏诊隐蔽性高血压。(3) “白大衣”高血压的概率较高，存在警觉反应性血压 升高的倾向。(4)诊室血压可预测高血压患者的靶 器官损害及发生心血管病的风险，但其预测能力可 能不及 HBPM和 ABPM。 2. 1. 2 血压计 (1)水银血压计。水银血压计的 共同特点:都有充气、放气装置和袖带，并且通过听 诊器听诊来测量血压，在临床工作中均为人工操作。 水银血压计虽然操作简单，测量准确，但水银对人体 和环境有潜在的危害。(2)自动血压计。经过国际 标准验证(BHS、AAMI 和 ESH)的自动血压计可以 自动提供收缩压、舒张压、平均动脉压、心率和测量 时间，减少血压数值尾数选择的偏好和主观偏倚;还 能够储存数据供以后分析使用。目前的趋势是自动 血压计正逐渐代替传统水银血压计，许多国内外大 型临床研究已经使用自动血压计代替水银血压计来 测量血压。 2. 2 ABPM ABPM是通过仪器自动间断性定时测 量日常生活状态下血压的一种检测技术［5 － 6］。由于 ABPM克服了诊室血压 24 h 内测量次数较少、观察 误差和白大衣效应等局限性，因此能较客观地反映 24 h血压的实际水平与波动状况。 2. 2. 1 优点和缺点 (1)优点。无观察误差和读 数选择偏差;有较多血压读数，可获得 24 h、白昼、夜 间和每小时的血压均值，24 h 血压均值有较好的重 复性;无白大衣效应;无安慰剂效应;可评估长时血 压变异;可评估昼夜血压节律;可评估降压治疗后 24 h 血压控制状况。(2)缺点:每次测得的血压读 数可能欠准确，尤其在活动时;睡眠质量影响夜间血 压读数;每小时血压均值的重复性较差;需要更多与 预后关系的证据;需要降压治疗循证证据;费用较 高，难以长期频繁使用。 2. 2. 2 仪器选择 ABPM 采用无创性携带式动态 血压计。推荐使用经 BHS(1993 年)、AAMI(1993 年)和(或)ESH(2002 年)验证合格的动态血压计。 2. 2. 3 测量方法 由经过培训的医护及技术人员 负责管理、使用和维护动态血压计。佩戴袖带前，向 被测者说明测压的注意事项。测压间隔时间可选择 15、20 或 30 min。一般而言，为了提供诊断性资料， 夜间测压间隔时间可适当延长为 30 min 或 60 min。 为了评价降压疗效或观察血压昼夜节律状况，应进 行整个 24 h 血压监测，记录开始睡眠和清醒的时 间。 2. 2. 4 数据分析和参数 从心血管危险的角度， ABPM目前最有价值和常用的指标是 24 h、白昼(清 醒活动)和夜间(睡眠)的平均收缩压与舒张压，夜 间血压下降百分率以及清晨时段血压升高幅度(晨 峰)。24 h、白昼与夜间的血压平均值反映不同阶段 血压的总体水平。动态血压正常参照上限值: 24 h ＜ 130 /80 mmHg，白昼 ＜ 135 /85 mmHg，夜间 ＜ 7482012 年 11 月第 32 卷第 11 期 中国实用内科杂志 120 /70 mmHg。夜间血压下降百分率: (白昼平均 值 －夜间平均值)/白昼平均值 × 100%。10% ～ 20%:杓型;＜ 10%:非杓型;＞ 20%:超杓型;＜ 0%: 反杓型。收缩压与舒张压不一致时，采用收缩压。 血压晨峰:起床后 2 h 内的收缩压平均值 －夜间睡 眠时的收缩压最低值(包括最低值在内 1 h 的平均 值) ，≥35 mmHg为晨峰血压增高。 2. 2. 5 临床应用 ABPM 目前在临床工作上主要 用于诊断白大衣性高血压、隐蔽性高血压、难治性高 血压，评估血压升高程度和血压昼夜节律，还不能取 代诊室血压作为高血压诊断和分级的依据。ABPM 在临床研究方面有很好的应用前景，例如心血管调 节机制研究、心血管危险预测、新药或治疗疗效 评价等。 2. 3 HBPM HBPM是指患者自己或家属在医疗单 位外(一般在家庭)测量血压，也称为自测血压(SB- PM)。 2. 3. 1 特点 HBPM 已成为高血压诊断和治疗效 果评价的重要方法之一，其主要特点如下: (1)可靠 性:与 OBPM相比，HBPM的可靠性强。一是能提供 大量血压信息，二是详实地记录患者血压。因此建 议使用有存储功能的血压计。HBPM由电子仪器自 动测量，避免人为的误差。(2)真实性:初诊或需要 改变治疗方案的高血压患者应用 HBPM 至少 7 d， 取后 6 d血压平均值作为治疗参考的血压值，能真 实反映患者某段时间的血压水平。HBPM 可筛查 “白大衣”性高血压和发现隐蔽性高血压。(3)简便 性:HBPM在家庭进行，不需到医院或诊室，方便测 量，尤其是方便老年患者或工作忙的职业人群。 2. 3. 2 仪器 (1)HBPM 仪器的推荐:HBPM 的仪 器有水银血压计、自动或半自动式电子血压计。水 银血压计需要听诊技术，对老年人、肢体活动受限者 或文化程度低的使用者掌握使用不方便，且容易发 生测量和记录偏差。电子血压计使用方便，操作简 单，越来越受到重视，《中国高血压防治指南 2010》 推荐使用经国际标准化认证的上臂式电子血压 计［4］。一般不推荐常规使用腕式血压计或手指式 血压计。(2)电子血压计的认证:目前我国电子血 压计市场产品良莠不齐，仅少数家用电子血压计符 合国际认证标准，最新的仪器认证结果在 Dabl教育 网站(http:/ /www． dableducational． org)及英国高血 压学会网站(http:/ /www． bhsoc． org /default． stm)查 询。中国高血压联盟网站(http:/ /www． bhli． org． cn)也将公布经过国际标准认证的电子血压计。医 生可向咨询患者介绍 3 种以上经过国际标准认证的 合格的电子血压计，供患者选择。 2. 3. 3 家庭血压测量的方法 (1)一般原则:HB- PM与 OBPM 的一般原则是一致的［7 － 9］。(2)家庭 血压测量的频率:①初始阶段:初诊高血压或初始家 庭血压测量者，应该每天早(6:00 ～ 9:00)和晚 (18:00 ～ 21:00)各 1 次，每次测量 2 ～ 3 遍，连续自 测 7 d，第 1 天血压值去除，计算后 6 d 血压平均值 作为评估治疗的参考。最好在早上起床后，服降压 药前，固定时间自测坐位血压。对少数无法连续测 量 7 d者，至少连续测量 3 d，后 2 d血压平均值作为 治疗评估的参考。②治疗阶段:如血压稳定且达标 则每周自测 1 ～ 2 d;如血压不稳定或未达标，则增加 次数，每日 2 次，或每周数天。HBPM 数据应该作为 治疗的参考。如果要改变治疗，应该参考 HBPM 2 周的平均数值去评估治疗的效果。③随访阶段:如 高血压已控制，HBPM 应当每周测 1 天，早晚各 1 次;如怀疑高血压未控制或治疗的依从性差，则应增 加 HBPM的频率。长期观察，每 3 个月重复第 1 周 HBPM的频率，即每天早晚各 1 次，连续 7 d。 2. 3. 4 诊断阈值与治疗目标值 (1)高血压诊断。 有客观真实记录的非同日 3 次 HBPM 收缩压≥ 135 mmHg和(或)舒张压≥85 mmHg 的可考虑诊断 为高血压。HBPM 水平低于 OBPM 水平，HBPM 135 /85 mmHg相当于 OBPM的 140 /90 mmHg。(2) 治疗的血压目标值。普通高血压患者降压治疗的血 压目标 HBPM应是 ＜ 135 /85 mmHg。(3)临床应用 指征。HBPM不仅是作为临床技术应用，而且更广 泛地应用于科学研究。适用于“白大衣”性高血压、 隐蔽性高血压、老年人、妊娠、糖尿病、难治性高血 压、改善治疗的依从性、预测预后、抗高血压用药的 指导、临床研究、长时血压变异的检测评估。 2. 3. 5 非适应证 某些心律失常如心房颤动、频发 早搏患者，采用示波法不能准确测量血压。精神焦 虑、抑郁及紊乱或擅自改变治疗方案的患者不适于 HBPM。 3 HBPM与 ABPM、OBPM的比较与关联 HBPM与 ABPM、OBPM 的特点见表 1。3 种血 压测量方法诊断高血压、“白大衣”性高血压、隐蔽 性高血压的阈值见表 2。3 种血压测量方法对高血 压治疗的参考程序见图 1。 848 Chinese Journal of Practical Internal Medicine Nov． 2012 Vol． 32 No． 11 表 1 3 种不同血压测量方法的特点 病情诊断 预测后果 正常高限 (mmHg) 评估长期 疗效 血压节律 血压变异 价格 操作方便 诊断“白大衣”或 隐蔽性高血压 OBPM 是 是 140 /90 是 否 是(长时) 便宜 是 不能 HBPM 是 是 135 /85 是 否 是(长时) 便宜 是 能 ABPM 是 是 135 /85(白昼) 受限 是 是(短时) 较贵 否 能 表 2 3 种血压测量方法诊断高血压、“白大衣”性高血压、 隐蔽性高血压的阈值(mmHg) 诊室血压 家庭血压 动态血压 正常范围血压 ＜ 140 /90 ＜ 135 /85 ＜ 130 /80(24 h)或 ＜ 135 /85(白昼) 高血压 ≥140 /90 ≥135 /85 ≥130 /80(24 h)或 ≥135 /85(白昼) “白大衣”性高血压 ≥140 /90 ＜ 135 /85 ＜ 130 /80(24 h)或 ＜ 135 /85(白昼) 隐蔽性高血压 ＜ 140 /90 ≥135 /85 ≥130 /80(24 h)或 ≥135 /85(白昼) 图 1 高血压治疗评估程序 我国学者入选了高血压前期和高血压患者，比 较了 HBPM与 ABPM、OBPM的评估作用，发现高血 压前期中的隐蔽性高血压检出率较高;1 级高血压 患者中，HBPM与 ABPM 对“白大衣”性高血压的检 出率分别为 9. 8%和 11. 8%。研究认为 HBPM可提 供更真实的血压信息，有助于筛查白大衣性高血压 及发现隐蔽性高血压［9］。北京另一项血压测量研 究表明，HBPM与 ABPM 对正常血压及高血压患者 的血压测量均有很好的相关性;HBPM 连续 7 d，第 1 天的血压偏高，第 3 天后血压处于平稳状态［10］。 参考文献 ［1］ Pickering TG，Miller NH，Ogedegbe G，et al． Call to action on use and reimbursement for home blood pressure monitoring:a joint sci- entific statement from the American heart association，American so- ciety of hypertension，and preventive cardiovascular nurses associa- tion［J］． Hypertension，2008，52(1) :1 － 29. ［2］ Parati G，Stergiou GS，Asmar R，et al． European society of hyperten- sion guidelines for blood pressure monitoring at home:a summary re- port of the second international consensus conference on home blood pressure monitoring［J］． J Hypertens，2008，26(8) :1505 － 1526. ［3］ O'Brien E，Asmar R，Beilin L，et al． European society of hyperten- sion recommendations for conventional，ambulatory and home blood pressure measurement［J］． J Hypertens，2003，21(5) :821 － 848. ［4］ 中国高血压防治指南修订委员会． 中国高血压防治指南 2010 ［J］．中华高血压杂志，2011，19(8) :701 － 743. ［5］ Urbina E，Alpert B，Flynn J，et al． Ambulatory blood pressure moni- toring in children and adolescents:recommendations for standard as- sessment:a scientific statement from the American heart association atherosclerosis，hypertension，and obesity in youth committee of the council on cardiovascular disease in the young and the council for high blood pressure research［J］． Hypertension，2008，52 (3) : 433 － 451. ［6］ Páll D，Juhász M，Katona E，et al． Importance of ambulatory blood pressure monitoring in adolescent hypertension［J］． Orv Hetil，2009， 150(49) :2211 － 2217. ［7］ Parati G，Stergiou GS，Asmar R，et al． European Society of Hyperten- sion practice guidelines for home blood pressure monitoring［J］． J Hum Hypertens，2010，24(12) :779 － 785. ［8］ 胡继宏，赵连城，武阳丰，等． 家庭自测血压的可靠性［J］． 中华 高血压杂志，2008，16(2) :136 － 139. ［9］ Zhuo S，Wen W，Li-Yuan M，et al． Home blood pressure measure- ment in prehypertension and untreated hypertension:comparison with ambulatory blood pressure monitoring and office blood pressure ［J］． Blood Press Monit，2009，14(6) :245 － 250. ［10］ Wang W，Xie JX，Liu L，et al． Agreement comparison between home and clinic blood pressure measurements in 200 Chinese par- ticipants．［J］． Blood Press Monit，2011，16(6) :277 － 281. 2012 －06 －10收稿 本文编辑:高 森 9482012 年 11 月第 32 卷第 11 期 中国实用内科杂志