江英能副教授治疗小儿咳嗽验谈

收稿日期:2010 － 11 － 08;修回日期:2010 － 11 － 17 作者简介:杜鹃(1982 －) ，女，在读博士研究生。研究方向:痹症的临床治疗研究。 江英能副教授治疗小儿咳嗽验谈 杜 鹃，郑照顺 (广州中医药大学针灸推拿学院，广东 广州 510405) 摘 要:江英能副教授认为临床治疗小儿咳嗽，应在认清病因、病机的基础上，辨病与辨证相结合，注重 寒温并用，清润结合，宣中有降，兼顾利咽，多法并用，灵活用药，常可速效。 关键词:小儿咳嗽;江英能;经验 中图分类号:R272 文献标识码:A 文章编号:1003 － 8450(2011)03 － 0008 － 03 咳嗽是肺系疾病中的常见症候，在儿科门诊中， 咳嗽患儿十之八九。江英能副教授为广州中医药大 学第一附属医院儿科副主任医师，从事中医临床、教 学、科研工作近 40 年，尤擅长治疗小儿咳嗽、哮喘、 肾病等，笔者有幸跟师学习，现将江老师治疗小儿咳 嗽的经验介绍如下。 1 从小儿脏腑特点了解病因、病机 1． 1 肺常受邪，热证多见 一方面六淫外邪以风为首，风邪上受，首先犯 肺;另一方面小儿冷暖不知自调，且肺为娇脏，稍有 调护不当则感受外邪，肺失宣肃，肺气上逆而发为咳 嗽。且小儿体质纯阳，极易化热，故小儿咳嗽以风 热、肺热者多见。 1． 2 脾常不足、肝常有余，多累及肺脾肝三脏 小儿脾常不足，且脾为生痰之源。《诸病源候 论》曰:“咳逆，由哺乳无度，因挟风冷伤于肺故也。” 《小儿卫生总微方论》曰:“……由儿乳饮失宜，致脾 胃不和，停滞其饮不散，留结成痰，若随气上干于肺 而嗽者，此为痰嗽。”家长喂养不当，易致乳食内积， 脾胃失于运化，或食积化热，或助湿生痰。此外，小 儿咳痰困难，常有顽痰稽留于体内，一则痰湿困脾影 响脾胃运化，不利于痰湿的消散;一则痰湿郁久则易 化热而致痰热壅肺，肺与大肠相里，肺热移于大肠 又可见胃肠积热、腑气不通，而致大便干硬呈颗粒 状，纳差，呕吐，口臭，舌质偏红、苔厚腻。脾为肺之 母，母病及子，脾气虚者多伴肺气虚，故临床脾肺两 虚者多见。此外，咳嗽患儿舌尖边红者居多，可伴见 发热、咽部红肿，稍有不顺则哭闹不止，考虑小儿肝 常有余，肝气乘脾侮肺，木火刑金，致肺脾肝同病。 2 临床辨证论治特色 2． 1 辨病与辨证相结合，灵活用药 临床中上呼吸道感染、鼻炎、咽炎、支气管肺炎、 喘息性支气管炎、小儿支原体肺炎等多种疾病均以 咳嗽为主症，治疗时应辨病与辨证相结合，灵活用 药。上呼吸道感染引起的咳嗽以风热咳嗽比例居 多，江老师常用杏仁、麻黄、毛冬青、僵蚕、法半夏、浙 贝母作为基本方，以宣降肺气、疏散风热、清热解毒、 止咳化痰。随症加减:舌苔白滑者，去浙贝母;舌红、 少苔者，去法半夏;舌红、苔黄、咽红明显或咽痛者， 酌加鱼腥草;动辄汗出、夜汗多者，去麻黄;伴有轻度 发热或有余热，症见黄稠涕，或眵多，或舌红有芒刺 者，常合桑菊饮加减;汗多但无热者，可酌加太子参、 五爪龙、五味子。若伴随中、高度发热者，此时应 “急则治其标”，解肌退热为治疗之重，江老师常用 柴胡、葛根、土牛膝、岗梅根、香薷、川厚朴、扁豆花、 连翘、石膏作为基本方，以发汗解肌、清热解毒、除湿 生津，热去则肺易清，湿化则痰易消。 咽炎引起的咳嗽，时间长者可达几个月，患儿多 表现为气阴两虚的症状:咳嗽反复发作，声音嘶哑， 舌红、少苔或剥脱苔。查体可见咽红，扁桃体肿大。 江老师常用黛蛤散、增液汤配合利咽生津之品如木 蝴蝶、桔梗、人参叶加减治疗。见花剥苔者，属脾胃 虚弱，用药尤需注意顾护脾胃，临床中可先不用抗生 素，以免菌群失调引起腹泻。 喘息性支气管炎者症见咳嗽气急，伴随喘息，听 诊可闻及双肺哮鸣音或湿啰音，或肺部呼吸音粗，受 凉时咳重，面色苍白，咽红不甚。此病咳嗽若热象不 显者可选用小青龙汤;咳嗽不爽或咳声重浊者选用 二陈汤，酌加蚤休、苏子、射干、葶苈子泻肺平喘。 过敏性咳嗽者咳嗽常迁延几月不愈，或愈后遗 有轻微干咳，伴见夜汗频出湿衣，头颈背部尤甚，白 天动辄汗出。江老师常以止嗽散为基本方，若见舌 红、少苔者，酌加生脉散，用太子参代替人参，加五爪 龙益气固表止汗。江老师治疗此病咳嗽常舍僵蚕， —8— 第 28 卷 第 3 期 2011 年 6 月 甘肃 中 医 学 院 学 报 J. GANSU COLLEGE OF TCM Vol. 28 No. 3 June 2011 因僵蚕为蚕蛾科昆虫家蚕蛾的幼虫感染(或人工接 种)白僵菌而僵死的干燥体，作为异体蛋白和大分 子生药，对人体(尤其高敏者)易成为抗原而致 敏［1］。故常以钩藤代替僵蚕，起到祛风化痰止咳的 作用。 支原体感染性肺炎致咳者咳嗽时间久，痰多，肺 炎支原体抗体(+) ;支气管肺炎者肺部呼吸音粗， 可闻及少许痰鸣音。江老师治疗这两种疾病咳嗽时 常选用千金苇茎汤加减，以杏仁易桃仁，增强降肺止 咳之功。肺热者酌加天竺黄、鱼腥草、葶苈子清泻肺 热，气阴两虚者酌加北沙参、五爪龙益气养阴。 此外，江老师还善用止嗽散，方中紫菀、款冬花、 百部三味药，不论外感内伤、病程长短、寒热虚实，均 可随症加味，取其温润止咳之功。 针对不同疾病，江老师治疗用药时往往不仅局 限于汤药，还善于配合使用中药制剂或西药。上呼 吸道感染引起的咳嗽伴鼻塞、流涕可配合小儿伪麻 美酚滴剂(艾畅) ;咽炎咳嗽伴有咽痛、声音嘶哑者， 可用克感利咽口服液;过敏性鼻炎、支气管炎者，常 用赛庚啶、马来酸氯苯那敏、氨溴特罗口服液、希舒 美冲剂;喘息性支气管炎者，常用头孢类、布地奈德 雾化混悬液、氨茶碱;过敏性咳嗽者常用酮替芬、孟 鲁司特钠咀嚼片、复方愈创木酚磺酸钾。临床尤其 应注意“急则治其标”，临床表现为呕吐、高热者，不 宜先用汤药。高热不退者，恐防抽搐变证，宜先输 液;呕吐者常用头孢呋辛钠、维生素 B6。对于发热 伴白细胞、中性粒细胞升高的细菌性感染者，选用头 孢呋辛钠和热毒宁或痰热清、维生素 B6，对头孢类 过敏者可选阿奇霉素片(芙琦星) ;发热伴中性粒细 胞下降、淋巴细胞升高的病毒性患儿选用病毒唑、痰 热清，并可酌情配合地塞米松雾化吸入加强抗炎作 用。此外，高热、咽部见有脓点的急性化脓性扁桃体 炎者，同样应先予输液以治其标，随后配合汤药标本 兼治。 2． 2 辨证尤重望诊，望诊首推舌咽 儿科又称“哑科”，患儿常常对病情表述不清， 且小儿咳嗽多不会咳痰，痰色、痰质、痰量往往无法 查知，所以江老师认为在小儿咳嗽症状采集时，“望 诊”尤其重要。此外，“望诊”在临床确定治则和遣 方用药中有重要的指导意义，其中望舌咽和望面色 必不可少。面色暗黄、萎黄、无光泽，唇淡，或见患儿 有眼袋者多属肺脾不足，此类患儿多表现为动辄汗 出，夜汗多，头颈或背汗尤甚，纳呆，大便或干硬、或 稀软;患儿眉间鼻根处青筋隐现者，多伴有纳呆食 少、夜汗多、体瘦唇淡、烦躁易怒、喜哭闹，多属脾虚 或夹有积滞。临床咳嗽患儿中舌红者多见，多提示 有风热犯肺;舌边尖红、苔白厚者，多属肺胃有热，多 见于咳嗽初期，可伴见发热、纳差、口臭、咳甚则作 呕，呕吐物中夹有痰液，大便或干硬、或先干后稀;舌 红甚，见有芒刺者，多伴反复发作中、高热，咳嗽痰 多，黄涕，大便干，为肺热化火伤津;花剥苔者，多为 脾虚重者;舌苔白厚腻者，多属痰食内积，或伴有纳 呆、呕吐、频转矢气、夜寐不安、烦躁易怒;舌红、少苔 者，多属气阴两虚，多见于咳嗽时间较长，时至十天、 半月或几月，伴随夜汗多、大便硬、纳差、体瘦、唇红、 面色暗黄;舌红、苔薄黄者，可伴见小便黄、大便干、 口臭、夜寐不安，或见咽痛，此为肺热较重，夹有胃肠 积滞;苔黄、厚腻者，表明中焦湿热较重，常伴发热， 且缠绵难愈。侍诊时发现咳嗽患儿咽部红肿者十之 八九，且多伴大便干硬，此多为肺热上犯，累及咽喉。 一般来说，咽部有无红肿，可视为辨别寒热属性的一 个重要标志。 此外，听诊的重要性也不容忽视。临床有些患 儿，听其家长代述貌似普通的风热咳嗽，咳嗽明显而 气喘不显，可是借助于听诊却听到肺部有哮鸣音或 湿啰音，此时处方用药则迥然有别。 2． 3 遣方多法并举，选药用量考究 江老师治疗小儿咳嗽，并非见咳止咳、见痰消 痰，遣方原则为多法并举，常常清润结合、宣中有降、 寒温并用、兼顾利咽。江老师临床常采用鱼腥草、岗 梅根、白茅根清泄肺热，毛冬青、金银花、连翘清热解 毒，紫菀、款冬花、浙贝母润肺止咳，诸药清润结合; 采用麻黄宣肺，北杏仁降肺，二药宣中有降。 江老师提倡寒温并用，辛温复辛凉。如寒邪重， 辛温应重于辛凉;如热邪重，辛凉应重于辛温，自能 热去而不寒，寒解而热不生。在此基础上，江老师还 提醒临床需注意“解表忌过汗”。钱乙《小儿药证直 诀》言:“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热。”《临证指 南医案》言:“微苦以清降，微辛以宣通。”故对小儿 咳嗽的选药及用量均须谨慎。比如对伴有发热尤其 高热的患儿，常用少量(3 ～ 5 g)炙麻黄，甚者生麻黄 微微作汗。《内经》言:“体若燔炭，汗出而散。”故江 老师常选麻杏石甘汤、新加香薷饮加减，取其“火郁 发之”。考虑到小儿肺脾气虚者多见，临床表现为 夜汗出、夜寐不安、面黄食少，因此江老师强调解表 不可过汗，以免腠理开泄、复感风邪、肺气郁闭而加 重咳嗽，形成恶性循环，故临床应少用桂枝，多选防 风、苏叶、辛夷、香薷小发其汗，辛温复辛凉，多配合 —9— 第 28 卷 第 3 期 2011 年 6 月 甘肃 中 医 学 院 学 报 J. GANSU COLLEGE OF TCM Vol. 28 No. 3 June 2011 僵蚕、桑叶、菊花疏散风热。 针对临床多数患儿咽喉红肿、扁桃体肿大的情 况，江老师常结合利咽，选用射干、牛蒡子、蝉蜕、僵 蚕、青果、木蝴蝶。遇有化脓性扁桃体炎者，可酌加 鱼腥草、板蓝根、青天葵清热解毒利咽;遇有咽中异 物感、痰难咳出者，加猫爪草、龙利叶化痰散结。 对于药量的轻重，江老师也很有讲究。《汤液 本草》卷上曰:“轻可以去实，麻黄、葛根之属是也。” 王肯堂《证治准绳·幼科》曰:“脏气清灵，随拨随 应。”故江老师常用小方，用药多在 9 ～ 12 味之间。 常用小剂量的炙麻黄 3 ～ 5 g、苏叶 5 ～ 10 g、辛夷 6 ～ 8 g、香薷 10 ～ 12 g、苍耳子 10 ～ 12 g 以发散风 寒;常选桑叶 8 ～ 10 g、菊花 8 ～ 10 g、金银花 10 g、连 翘 10 g、柴胡 8 ～ 15 g、蝉蜕 10 ～ 12 g、僵蚕 5 ～ 10 g 以疏散风热。而对于发热或咽部红肿的患儿，江老 师常常重用石膏 20 ～ 30 g、滑石 20 g、葛根 10 ～ 20 g、土牛膝 15 ～ 20 g、岗梅根 15 ～ 20 g 以清泄肺 热、清热解毒。 3 病案举例 李某，男，4 岁半，2010 年 5 月 21 日就诊。干咳 10 余天，输液、自服阿奇霉素后效不显。患儿夜汗 多，性情烦躁易激动，纳差，大便可，唇舌红、少苔。 查体见咽红，扁桃体不大，肺部听诊无异常。诊断为 过敏性咳嗽，辨证为肺脾气阴两虚，肺气郁闭。治以 宣降肺气、益气养阴。处方:北杏仁 10 g、炙麻黄 3 g、防风 8 g、毛冬青 15 g、僵蚕 10 g、太子参 15 g、麦 冬 12 g、五味子 4 g、射干 10 g、紫菀 10 g、款冬花 10 g、百部 10 g，共 3 剂。配合服用咽喉饮(院内制 剂，功效为养阴清肺、利咽止痛、化痰散结)1 瓶;孟 鲁司特钠咀嚼片，每晚 1 片，服 3 d;酮替芬每次 1 mg，每日 2 次，服 3 d。3 剂后咳嗽大减，汗出明显 减少，上方去防风、百部，加五爪龙 10 g，继服 3 剂 而愈。 参考文献: ［1］陈晓玲．僵蚕致过敏反应 1 例［J］． 中国中西医结合杂 志，2000，20(2) : 櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊櫊 126 － 128． ·学术探讨· 收稿日期:2011 － 01 － 03 基金项目:安徽省教育厅资助项目(2010SK260ZD)、安徽中医学院资助项目(ZLGC)。 作者简介:王蕴蕴(1985 －) ，女，在读硕士研究生。研究方向:中医诊断四诊客观化研究。 通讯作者:王宗殿(1952 －) ，男，教授，医学硕士。研究方向:中医诊断四诊客观化研究。Tel:13966661778 E-mai:wzd5169167@ 163． com 华佗与张仲景论伤寒之异同探讨 王蕴蕴1，王宗殿2，沈 斌1，韩金花1 (1．安徽中医学院，安徽 合肥 230038;2．安徽中医学院医药信息工程学院，安徽 合肥 230031) 摘 要:从症状、发病过程、治疗方法 3 个方面比较华佗与张仲景两位医家对伤寒病论治的区别，从而有 助于系统地认识外感热病理论体系的发展过程，全面地了解华佗与张仲景伤寒学理论思想。 关键词:华佗;张仲景;伤寒 中图分类号:R254． 1 文献标识码:A 文章编号:1003 － 8450(2011)03 － 0010 － 03 华佗，中医学的标志性人物。“在世华佗”“元 化重生”是老百姓对其的由衷赞美，在世人眼中华 佗是一位医术高超、医技精湛的神医。华佗的活动 年代大约在东汉末，同时期还有另一位医家张仲景， 其著有《伤寒杂病论》，为伤寒学奠基者，后世称为 医圣。东汉末年的这两位医学巨匠都对伤寒学说有 着深刻的见解。华佗独创“伤寒六部传变”和以汗 吐下三法治疗伤寒的学说，为我们留下了极为难得 的学术见解。张仲景创立伤寒六经辨证体系，把伤 寒的各种类型和不同病程阶段概括为太阳病、阳明 病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病 6 大症候群。每 个症候群又分列其主脉、主证，这样辨清主脉、主证 即可诊出病属何经，在此基础上再辨其属及以及传 经途径从而定出治疗原则，这即是六经论伤寒。比 较两位医家对伤寒病的论述，不难看出两位伟大的 医学家都对伤寒病的证治进行过深入的研究，发展 —01— 第 28 卷 第 3 期 2011 年 6 月 甘肃 中 医 学 院 学 报 J. 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