电子投保单

PICC 中国人民财产保险股份有限公司 PICC Property and Casualty Company limited ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 货物运输保险投保单 APPLICATION FORM FOR CARGO TRANSPORTATION INSURANE 被保险人 Insured: 发票号(INVOICE NO.) 号(CONTRACT NO.) 信用证号(L/C NO.) 发票金额(INVOICE AMORNT) 投保加成(PLUS) % 兹有下列物品向中国人民保险公司北京市分公司投保。(INSURANCE IS REQUIRED ON THE FOLLOWING COMMODITTES：) 标记 MARKS & NOS. 包装及数量 QUANTTTY 保险货物项目 DESCRIPTION OF GOODS 保险金额 AMOUNT INSURED 启运日期： 装载运输工具： DATE OF COMMENCEMENT PER CONVEYANCE 自 经 至 FROM VIA TO 提单号： 赔款偿付地点： B/L NO.： CLAIM PAYABLE AT 投保险别：(PLEASE INDICATE THE CONDITIONS &/OR SPECIAL COVERAGES:) 请如实告知下列情况：(如‘是’在［ ］中打‘√’，‘不是’打‘×’) IF ANY，PLEASE MARK ‘√’OR‘×’： 1、货物各类： 袋装［］ 散装［］ 冷藏［］ 液体［］ 活动物［］ 机器/汽车［］ 危险品等级［］ GOODS： BAG/JUMBO BULK REEFERR LEQUID LIVE ANIMAL MACHINE/AUTO DANGEROUS CLASS 2、集装箱种类： 普通［］ 开顶［］ 框架［］ 平板［］ 冷藏［］ CONTAINER ORDINARY OPEN FRAME FLAT REFRIGERATOR 3、转运工具： 海轮［］ 飞机［］ 驳船［］ 火车［］ 汽车［］ BY TRANSIT： SHIP PLANE BARGE TRAIN TRUCK 4、船舶资料： 船籍［ ］ 船龄：［ ］ PARTICULAR OF SHIP： RIGISTRY AGE 备注：被保险人确认本保险合同条款和内容已经完全了解。 投保人(签名盖章)APPLICANT’S SIGNATURE THE ASSURED CONFIRMS HEREWITH THE TERMS AND CONDITIONS OF THESE INSURANCE CONTRACTS FULLY UNDERSTOOD. 电话：(TEL) 投保日期：(DATE) 地址：(ADD) 本公司自用(FOR OFFICE USE ONLY) 费率： 保费： 备注： RATE PREMIUM 经办人： 核保人： 负责人： BY