外感发热病的辨证论治

外 感 发4 热 病 的 辨 证 论 治 本院 中医基本理论教研组 外感发热病 , 是指外感六淫之邪而引起发 热等证候及其变化的疾病 ( 包括大部分急性传 染病在内的发热性流行性疾病 ) 的总称 。 对于外感发热病的诊治 , 过去有两种学说 —伤寒学说 、 温病学说 。 这两种学说所讨论的治疗对象 , 同是外感发热病 , 只不过伤寒学 说强调外感寒邪 , 详于治 “寒化” 之证 ; 温病 学说认为外感 以温热发病为多 , 故详于治 “热 化 ” 之证 。 从历史唯物主义观点来看 , 温病学 说是伤寒学说的继续和发展 。 今天应 以一分为 二的观点 , 对两者的经验和理论 , 继续加 以整 理 、 和发扬 。 关了外感发热病的致病原因 , 由于前人没 有显微镜的帮助 , 没有微生物学 , 对致病物质 不可能有具体的认识 , 只有 ”六淫 ” 、 “病气” 、 “杂气” 的概念 。 中医主要通过对人体与外界 环境关系的观察 , 发现气候变化与季节性疾病 有一定的规律 , 认为冬季有伤寒病 , 春季有风 温病和春温病 ; 夏季有暑温和湿温病 ; 秋季有 秋燥和伏暑病等 。 故认为六淫是外感发热病的 致病原因 , 并特别强调六淫之邪所以能致人于 病 , 是通过人体 “正气不足以拒邪 ” 这个变化 的根据而发病的 。并且 认为 , 反常的气候往往是 产生疫病等流行病的一个重要条件。今天看来 , 除了认识每种传染病 的病原体 , 并通过实验方 法以确诊各种传染病之外 , 还应重视气候对疾 病的影响及个体的反应 。 例如同是 乙型脑炎患 者 , 往往 由于当时气候不同 , 引起人体不同的 反应 , 因而在治疗方面 , 有相当大的差别 , 这 是值得重视的 。 关于外感发热病的病理 , 伤寒学说与温病 学说的论述不同 。 伤寒学说认为寒邪可沿着六 经传变 , 并以六经来分证 。 外感发病初期 , 患 者正气未衰 , 邪犯足太阳膀胧经 , 正气拒邪于 外 , 故见恶寒 、 发热等证 ; 病进一步发展 , 犯 及足少阳胆经 , 邪在半半里而证 见 寒 热 往 来 ; 若寒邪化热入里 , 犯及足阳明胃经 , 便见 高热 , 大便燥结等阳明经证候 。 以 上 为 三 阳 病 , 属于实证 、 热证 。 若疾病继续发展 , 患者 正气虚衰 , 便可能出现泄泻 、 腹痛 、 吐蛔 、 四 肢厥逆 、 下利清谷等太阴 、 少阴 、 厥阴等三阴 病证 。 三 阴病多属虚证 、 寒证 。 温病学说对病理过程有两种见解 : 1 . 三焦说 : 认为病邪从 口具而入 , 首先犯 肺 , 肺合皮毛而见恶风寒 、 发热等证 。 若邪热 过盛 , 可能逆传心包而出现神昏澹语等证 。 以 上属上焦病 。 若热盛不逆传心包而顺传入 中焦 胃肠 , 便见高热便秘等证 。 若中焦未愈 , 再进 入下焦 , 热伤肝 肾阴津而见身热神倦 、 肢厥 、 心悸等证 。 2 . 卫 气营血说 : 认为病邪从皮肤或 口鼻而 入 , 病初发 , 邪在皮肤 , 故发热恶风寒 ; 若邪 从口 鼻而入则邪犯肺经 , 证见发热 、咳嗽等症 , 称为 “卫分病” 。 病邪迸一步发展 , 热盛入里 , 犯及肠胃 、 气分 , 便见高热及其他实证 , 称为 “气分病 ” 。 高热不退 , 邪热内盛 , 影响心营 , 便见神 昏澹语等脑症状 , 称为 “营分病 ” 。 营 热不退 , 损伤津血 , 则见疲斑出血等症状 , 称 为 “血分病 ” 。 上述伤寒 、 温病等学说虽然名称各异 , 但 也有相同的基本观点—一外感热病 的 病 理 过程 , 是病邪由表入里的过程 。 但不论寒邪 、 温 邪 , 入里都从热化而出现胃肠实热证 , 故六经 说的 “阳明病 ” 与卫气营血说的 “气分病 ” 及 三焦说的 “中焦 ” 基本相同 。 所不同者 , 在于 寒邪易于伤阳 , 也可 以亢 中三阴经 ; 温邪易于 伤阴 , 也有伏热在里之证 。 伤寒三阴经病多属 阳气虚衰之证 , 温病的下焦病 与芳分 、 血分病 多属阴液损伤之证 。 实践是检验真理的 。 通过临床实践来 验 证 , _ 卜述三种学说的辨证有同有异 , 各 有短长而又可互相补充 , 我们把它统一起来 , 以卫气营血为纲 , 补充伤阴 、 伤阳两类辨 证内 容 , 基本可以概括整个外感发热病的过程 。 由 于 “六经 ” 还涉及到一些误治变证 和 脏 腑 杂 病 , 故另列附录 , 以供参考 。 根据临床观察 , 外感发热病的病理过程可 归纳如下表 : 一陆||脑. 今令 一分盛背热 今 令 l :、⋯一⋯ 一风寒二 一风温 一气分热盛二 月市胃阴伤 分 }一另一温 一湿温 一秋燥一 一热结胃肠 一热郁于肺 一热郁于胆 一气分涅温 肝 ’丹 阴不是 分 }_愁台 心 ’肾阴虚 六那汗气 动风 ||一一风温时毒止 一.又JZJ产 “飞又J.t万一Z尹办尸J刀一! 今 一”二”二”一一营二营二逆一气 卫 同 病 价 盗瑟 \ 阴女马/ 阳j]兑 n由 11琴 /J I J二」 只r] ! J仑 r 卜月尹鱼匕 { 一乞)壑些竺{⋯:⋯J 产、 心己, I J , 卜月R 口 ! 怪护l沪 l一 4尹立叱 从上表可 以看出 : 外感发热的病理过程 , 一般从卫分开始 , 传入气分 , 渐次传入营分 , 血分 , 最后损害人身 的真阴 、 真 阳 。 但由于病 邪的类别不 同 , 病人体质反应不同 , 病理变化 有所不同 。 如有 的患者卫分病 出现不久 , 未见 气分证 , 已出现营分证 , 而有神志模糊 的症状 者 , 名为 “逆传心包 ” 。 有 的邪 已 传 入 营 、 血 , 而气分或卫分病的证候仍在的 , 称为 “营 卫同病 、 气血两蟠 ” 。 或邪已 入 营 , 经 过 治 疗 , 转出气分的称为 “透营 转气” 。 亦有疾病 初起 , 即从气分或营分开始 , 而无卫分的证候 的 , 称为 “伏气 ” , 如伏暑 、 春温之类 。 总之外感发热病的病理过程 , 是一个复杂 多变的过程 。 但在复杂的过程 中 , 亦有其一定 的规律 , 既有一般的规律 , 亦有特殊的规律 。 过细地辨证 , 便能掌握其规律 。 关于外感发热病的辨证 , 首 先 辨 别 病邪 在卫 、 才毛、 营 、 血与伤阴 、 伤阳 。 邪在卫分以 恶风寒 、 发热 、 苔薄 、 脉浮为主证 , 并注意发 病的季节并鉴别其偏寒 、 偏温 。 病在气分以高 热 、 口渴 、 便秘 、 苔黄 、 脉洪数或 沉 实 为 主 证 , 并注意辨别是否为胆 、 肺热郁 或 湿 温 里 证 。 病已及营 , 舌质多绛 , 精神烦躁 , 甚至澹 语神昏 , 脉多细数 。 热入血分 , 热盛迫血 , 故 出现各种出血症状 , 精神躁扰不安 , 甚至昏迷 或发狂 , 舌质深绛 。 若肝肾阴伤 , 身热不退 , 神倦肢怠 , 甚至汗出虚脱 , 必舌绛苔少 , 甚至 无苔 , 脉虚数或虚大 , 若阳虚欲脱 , 则见但欲 寐或躁烦 、 肢厥 、 脉微欲绝 。 凡持续高热不退或昏睡 不 醒 、 大 出 血不 止 、 呼吸微弱不整 、 脉微欲 绝 等 均 属危重证 候 。 外感发热病的治法 , 邪 在 卫 分 , 用 解表 法 , 可根据风 、 寒 、 暑 、 湿 、 燥 , 选用辛凉 、 辛温 、 解暑 、 化湿 、 润燥等法 。 病在气分 , 用 清气法或通下法 , 可根 据 热 的 轻重 , 在上在 下 , 所在脏腑 , 选用方剂。 总之 , 热能伤津 , 应注意保存阴津为主 。 若属湿温 , 应根据湿与 热的孰重孰轻 , 选用芳香化浊 , 或辛开苦降 , 或寒凉清热 , 或淡渗利湿等法 。 病在营分用清 营泄热法 , 若神识不清或神昏澹语 , 可结合开 窃通神 。 若病 已入血 , 便须凉血散血 , 出血严 重者 , 须配合止血益气之剂 。 若热毒炽盛 , 内 外俱热 , 病势急骤 , 应大剂清热解毒 。 若肝 肾 阴伤 , 宜滋养肝 肾 。 若肝风内动 , 实证用清热 镇肝息风 , 虚证用滋 肾养肝 。 若阳虚欲脱 , 应 回阳救逆 。 治则 : 辛温解表 。 方药 : 麻黄汤 、 桂枝汤 、 荆防败毒散或参 苏饮等 , 可随症选用 。 身体壮实 , 无汗而脉浮紧的 , 可用麻黄汤 发汗解表 。 若兼有湿邪 , 肢体疲痛较甚 , 且有 鼻塞声重 、 咳嗽等症的 , 可用 荆 防 败 毒散加 减 。 体质虚弱 , 汗出而脉浮缓的 , 可 用桂枝汤 调和营卫 。 若内兼痰滞 , 证见咳嗽痰多 , 胸闷 不舒 , 虽无汗而脉弱的 , 可用参苏饮加减 。 第一 节 卫分病证治 卫是外卫的意思 。 卫主一身 的表层 , 内合 于肺 。 卫分病即指外感病初期阶段 , 肌表受邪 气侵袭 , 卫外调节机能失常而出现的病变 , 包 括太阳经的病变 。 临床表现为发热 、 恶风寒 、 头痛 、 苔薄白 、 脉浮 。 或出现鼻塞 、 咳嗽等上 呼吸道 (肺经 ) 症状 , 称为外感 “表证 ” 。 以 发热而恶风寒为特征 。 根据季 节 、 病 因 的 不 同 , 区分为风寒 、 风温 、 暑温 、 湿温 、 秋燥等 几种表证类型 。 卫分病治疗原则 , 以解表透邪为主 。 卫分 病未解 , 可传入气分或逆传心包 。 一 、 风寒表证 主证 : 头痛 , 恶寒 , 发热 , 无汗或微汗 , 身体骨节疼痛 , 舌色正常 , 苔薄白 , 脉浮紧或 浮缓 。 : 风寒外束 , 体表卫分受寒邪影响 , 故有比较明显的恶寒症状 。 血脉经络阻滞 , 故 身体骨节疼痛 。 头为诸阳之会 , 寒邪外束 , 阳 气失去正常流通 , 故见头痛 。 风寒外袭 , 卫气 起而抗拒 , 故身热而脉浮 。 寒则收缩 , 汗孔紧 闭 , 故无汗 ; 若卫气受伤 , 膝理疏松 , 则见微 汗出 。 脉浮紧 , 多与无汗并见 , 是由于外寒盛 , 属表实证 ; 脉浮缓则常与微汗出并见 , 是因卫 气虚 , 属表虚证 。 舌色正常 , 表示里未受邪 。 二 、 风温表证 主证 : 发热 , 微恶风寒 , 头痛眩晕或伴见 咳嗽 , 舌边尖红 , 苔薄白 , 脉浮数 。 分析 : 本证为感受风温之邪而引起 , 故恶 寒的症状较轻而发热比较显著 。 舌边尖红 , 脉 浮数 , 是表热的证候 。 风热上扰 , 故头痛而兼 眩晕 。 风温犯肺 , 肺气不宣 , 故有 咳 嗽 的 兼 症 。 治则 : 疏风泄热 , 辛凉解表 。 方药 : 银翘散 、 桑菊饮 。 以发热为主证的 , 用银翘散 。 以咳嗽为主 证的 , 用桑菊饮 。 三 、 暑温表证 主证 : 发热较高 , 微恶风寒 , 头痛身痛 , 微汗出或无汗 , 心烦 口干 , 身重困倦 , 或见咳 嗽 , 苔白腻 , 舌质红 , 脉濡数 。 分析 : 本证多由于夏季炎热气候感受暑邪 发病 。 暑为火邪 , 故发热较高 , 心烦 口干 。 暑 多兼湿 , 故身重困倦 , 苔 白腻而脉濡数 。 因邪 在表 , 故仍有微恶风寒 。 但暑温 表 证 传 变较 快 , 易入气分 。 方药 : 新加香需饮加减 。 本方为清热解暑化湿的常用方药 。 香需有 解表发汗利湿作用 , 但汗出较多时 , 可改用青 篙 。 如口 渴可加西瓜皮 、 花 粉 ; 咳 嗽 加 北杏 仁 、 桔梗等 。 ( 下转 第2 0页 ) 颈无强硬 , 气管居中 。 胸 、 腹 、 腰肌无紧张 , 四肢脊柱无强硬及瘫痪 。 心尖部可 闻 2 级收缩 期杂音 , 肺呼吸音略粗无罗音 , 四肢肌张力无 减弱 , 未引出病理性神经反射 , 既往无高血压 病史 。 入院诊断 : 头部破伤风 。 入院后 , 即椎管注射破伤风抗毒素 6 0 0 0单 位 , 使 用冬眠灵25 毫克 , 非那根 25 毫克合剂肌 注 , 日三次 ; 内服红骨蓖麻根 2 钱 , 日一次 , 结合支持疗法及针刺合谷 、 颊车 , 治疗 16 天 , 阵发性咬牙消失 , 张口达 1 . 5 公分 , 吞咽顺 。 3 月 1 1 日已可进烂饭 , 但面瘫恢复较慢 , 19 日 出院 , 在当地继续针灸治疗面瘫 。 讨 论 一般认为 : 头部破伤风是在头 、 面 、 颈部 创伤后发生不同程度的牙关紧闭 , 伴以单纯或 合并存在的第 3 、 4 、 6 、 7 、 9 、 1 1及第1 2 对脑神经麻痹 。 它既没有全身性破伤风的角弓 反张等症状 , 也不象局部破伤风那样仅有局部 肌肉的痉挛 。 所以凡头面部创伤后发生的全身 性破伤风症状或仅有头面部肌肉局部痉挛者 , 均不符合本定义 。 我院收治的两例均有牙关紧 , 周围性面神 经瘫痪的表现 , 并有阵发性咬牙 ,但无全身性的 角 弓反张 , 四肢强直等症状 , 两例创伤部位均在 头面 , 症状表现均有吞咽及发音困难等症状 , 很 可能是合并 7 、 9 、 12 等脑神经麻痹。 我们认为 , 这两个病例是符合上述头部破伤风的概念的 。 病例一曾出现过呼吸循环衰竭 , 可能肺部 感染及中枢受毒素侵犯 , 加上长时期使用镇静 药 , 是其原因之一 。 一般认为头部破伤风创伤 接近脑 中枢 , 毒素容易进入 中枢 及 侵 犯 脑神 经 , 要提高警惕 , 首先注射足量的破伤风抗毒 素 ( 以椎管 内注射为佳 ) , 以中和 尚未 与神经 组织结合的毒素 , 适 当使用冬眠镇静药 , 以减 少抽搐发作 。 当合并肺部感染等而出现呼吸道 阻塞时 , 要果断及时进行气管切开 , 并须加强 护理 , 勤吸痰 , 在气管 内喷雾氢化可的松 、 菠 罗蛋白酶 、 抗菌素 , 以溶解粘痰 , 防止感染 , 保持呼吸道通畅 , 补充营养 , 注意水 电解质平 衡 。 我们体会到头部破伤风虽属病情凶险 , 若 能积极抢救 , 大都可治愈 。 以上二例头部破伤 风病人病情较重 , 经过抢救均获痊愈 , 为今后 提高头部破伤风的疗效打下了初步的基础 。 ( 上接第18 页 ) 四 、 湿温表证 主证 : 恶寒 , 发热不扬 , 头痛而重 , 胸臀 肢倦 , 无汗 , 苔白腻 , 脉濡或浮缓 。 分析 : 恶寒 、 发热 、 头痛 是 卫 分 病的主 证 。 因兼有湿邪 , 湿性重着粘 滞 , 故 头 痛 重 坠 , 四肢困倦 。 湿遏热伏 , 故身热不扬 。 湿热 内阻气机 , 故见胸翁无汗 , 苔 白而腻 。 脉濡或 浮缓 , 为表证兼湿的脉象 。 治则 : 透湿清热 。 方药 : 三仁汤加减。 表证宜汗 , 这是常法 。 本证 因 兼 湿 邪阻 滞 , 故宜以透湿为主 , 湿邪得化 , 气机流通 , 自然微汗而解 。 临床应用时 , 可酌加茬香 、 佩 兰 、 苏梗之类 。 五 、 秋燥表证 主证 : 微恶风寒 , 发热 , 头痛无汗 , 咽干 鼻燥 , 咳嗽无痰 , 舌红苔薄 白而干 , 脉浮数 。 分析 : 本证多见于暑热未清而气候干燥的 秋天季节 , 故初起即见发热 、 咽干鼻燥 、 脉浮 数等燥热症状 。 燥邪易于伤肺 , 故 见 咳 嗽 无 痰 。 舌红 、 苔薄 白而干 , 也是燥热 的表现 。 治则 : 辛凉润燥 。 方药 : 桑杏汤 。 燥邪侵犯肺卫而侧重于肺津受伤 , 故治法 重点宜放在润燥泄热清肺 。 (未完待续 )