结肠造口旁疝的诊治

结肠造口旁疝的诊治 武汉大学人民医院 富成谧 【摘要】目的 探讨结肠造口旁疝发生的原因和预防处理措施。方法 回顾分析我院1980年至1999年收治的34例结肠造口术后出现结肠造口旁疝患者的临床资料。结果 222例结肠造口术后出现结肠造口旁疝者16例，占7.3%，其中5例合并肠梗阻;另有18例为外院术后发生的结肠造口旁疝。临床表现 为结肠造口周围肿块或结肠造口处渐有肠管脱出，均经手术治疗痊 结肠造口旁疝是结肠造口术后的并发症，与手术方式不当有关，为避免疝嵌顿发愈。结论 生，应及时手术治疗。 【关键词】结肠造口术;结肠造口旁疝;疝嵌顿 结肠造口旁疝是结肠造口术后一种少见的并发 症，结合本院经治的34例病例，对其发生原因、临 床表现、处理和预防问题作初步探讨。 临床资料 一、一般资料 我院自1980年至1999年8月先后行结肠造口术220 例，其中因直肠复杂性外伤行暂时性造口术9例、直肠癌行暂时或永久性结肠造口术211例。术后合并结肠造口旁疝16例，占7.3%(套叠性脱出2例，滑动性脱出14例)，并肠梗阻5 例，占结肠造口旁疝的31.3%;同时收治外院术后结肠造口旁疝18例，共计34例。其中男19例，女15例，年龄30-78岁(平均40.5岁)。 二、症状与体征 结肠造口术后1个月内发现结肠造口周围肿块22例，结肠造口处渐有肠管脱出12例。初时仅造口周围不适或胀痛，之后可逐渐增大。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，平卧位时或用手将肿块向腹腔还纳后可消失。用手按肿块并嘱患者咳嗽有膨胀性冲击感。结肠滑动性旁疝典型体征是，结肠造口处渐有肠管脱出，初时可以徒手还纳，其后逐渐加重，以至长期有大段肠管裸露于体外，不能充分还纳。外翻脱出的肠管粗大，本组12例中长约10cm 内4例，长10-25cm 8例;外翻黏膜并有点状糜烂灶，手指内诊时可触及小肠及大网膜等腹腔内容物(图1)。图2为术中所见纵剖面，结肠浆膜面构成疝囊与腹腔相通，裸露段为结肠黏膜，疝内容物为大网膜、小肠等腹腔内容物，并与结肠浆膜面(即疝囊)广泛黏连，属于难复性滑动性疝。结肠套叠式旁疝其肠袢酷似结肠结肠型肠套叠，结肠造口处腹壁可见明显肿块，面积较宽大，造口内陷，其他体征同前(见图3.4)。 三、治疗 全组均予手术治疗。术中见脱出段结肠呈套叠式，结肠浆膜面构成疝囊与腹腔相通，裸露段为结肠黏膜，疝内容物为小肠、大网膜等腹腔内容物，与结肠浆膜面(即疝囊)广泛黏连。手术方法:(1)经腹腔进行矫治手术。适用于结肠套叠式旁疝，脱出之肠段仅5cm 内能徒手还纳者。还纳脱出的疝内容物，妥善将脱出的肠系膜固定于壁层腹膜及修补缩小腹壁的开孔。本组22例采用该术式。(2) 采用仿直肠脱垂的Mikuliez手术。适用结肠滑动式旁疝，其肠管过长(5cm以上)或不能徒手还纳者，手术包括切除脱出之肠段，还纳疝内容物，然后将腹壁之腱膜开孔缩小。本组12例采用此手术。(2) 采用仿直肠脱垂的Mikuliez手术。适用结肠滑动式旁疝，其肠管过长(5cm以上)或不能徒手还纳者，手术包括切除脱出之肠段，还纳疝内容物， 然后将腹壁之腱膜开孔缩小。本组12例采用此手术。 四、随访结果 本组34例结肠造口旁疝术后均随访，随访率为100%。其中，最短为2年，最长为5年。随访均无复发。 讨 论 结肠造口旁疝有两种类型:一类为结肠套叠性脱出，其肠袢酷似结肠H 结肠型肠套叠(如图%)，根据脱出的程度不同，此型又可分为单纯性脱出和脱出嵌顿两种，临床所见者多为此类;另一类即结肠滑动性脱出，此型脱出的结肠浆膜面与腹腔相通，形成一疝出的囊袋，并有小肠或网膜进入，故此型实际上是一种特殊类型的肠壁滑动性腹外疝(结肠滑疝，如图3)。结肠滑疝是套叠性脱出的发展和结果。 引起结肠造口旁疝的原因:(1)腹壁造口处开孔过大、太松;(2)造口术中未将造口肠段及系膜妥善固定;(3)腹腔内残留之乙状结肠太长，形成结肠滑疝。其预防措施是:(1)避免腹壁开孔过大，一般主张在造口肠段旁能插入一个手指为度;(2)术中应妥善将造口肠段及系膜固定于壁层腹膜;(3) 积极治疗可能引起腹腔内压增高的疾病。80 年代开始有人将造口的乙状结肠段自后腹膜切口处顺壁层腹膜外转向腹前壁，然后造口，一方面避免内疝，又可防止结肠套叠脱垂形成，兼有造口肠段充盈时感觉和控制排便作用。 由于结肠滑动性疝可能发展成为难复性或嵌顿外疝，不仅脱出之结肠可能绞窄、坏死，疝入的小肠或网膜也可能因嵌顿而伴发机械性肠梗阻。因此，凡确诊为结肠造口术后结肠滑疝的病例，均应手术治疗。对于嵌顿者应积极施行急症手术。具体手术方式除前述的两种方式外，亦有学者主张作网片材料修补，包括腹腔镜下的网片材料修补，但对此方法仍存在争议。