G6PD缺乏症确认诊断报告

G6PD缺乏症确认诊断 G6PD缺乏症確認診斷報告 預約日期,____________________ I.姓名,_______________,篩檢中心編號(?台大,?台北病理中心,?婦幼衛生協會),_____________性別,? 男,? 女,出生日期,__________________,轉介醫院病歷號,_____________________ 電話,______________________,住址,___________________________________________________ II.確認檢查及家族檢驗, 親屬關係 姓 名 性別 年 齡 籍貫 採集日期 檢驗結果 備 註 籍貫代碼 父 親 (1)閩南 母 親 (2)客家 個 案 (3)福建 (4)廣東 (5)原住民 (6)其他省籍 (7)外國人 (8)不詳 (左側空白處,請各轉介醫 院自行加蓋確認檢查之 方法及參考值範圍) III.臨床診斷: (注意:黃疸及貧血)及其他檢查, IV.家族圖譜: _____U/gHb ----------------- _____U/gHb 個案 ____ U/gHb; ____ U/gHb; _____ U/gHb; _____ U/gHb . 負責人簽名,_________________,日期,__________________________ 轉 介 醫 院,_________________________________________ VI.備註, ,,(I)項由轉介醫院協調員把已知資料先填寫好,再依預約日期排列歸檔。 ,,籍貫欄請填入籍貫代碼。 ,,家族檢驗結果請填寫完全,年齡以實歲為準。 ,,圖譜 ,男, ,女。 . ,半接合子(Hemizygote), ,純合子(Homozygote), ,雜合子(Heterozygote) ,,請將本報告寄回篩檢中心 , (1)台大醫院新生兒篩檢室,台北市10016常德街一號,電話,(02) 312-3456 ext 6716 (2)台北病理中心新生兒篩檢室,台北市仁愛路四段十號十二樓,電話,(02) 704-4075 (3)中華民國婦幼衛生協會新生兒篩檢室,台北郵政48-133號信箱,電話,(02)760-9461 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------以下由篩檢中心填寫, ,,確認編號,____________,初檢採集機構,______________________之病歷號,______________ ,,篩檢結果: 初 檢 編 號 採集日期 報告日期 結 果 備 註 初 檢 FORM RH-4 第一聯,由轉介醫院自存