膝关节腔积液临床治疗的研究进展第1期

膝关节腔积液临床治疗的研究进展第1期 膝关节是人体滑膜最多，关节面最大和结构最复杂的关节，由于膝关节滑膜广泛并位于肢体较表浅部位，故遭受损伤和感染的机会较多，膝关节滑膜炎主要是因膝关节扭伤和多种关节内损伤，而造成的一组综合症。如半月板损伤、滑膜损伤、交叉韧带或侧副韧带损伤，关节内损伤和脱位，膝关节骨关节炎继发膝关节慢性滑膜炎和关节游离体等。另一种原因是感染，其中常见的是滑膜结核，一般讲，滑膜内血管丰富，血液循环良好，对细菌抵抗力较强，但在感染结核菌的情况下，病情进展较缓慢，其症状表现时好时坏，此为膝关节慢性滑膜炎之一。 摘要:膝关节腔积液是风湿科疾病常见的临床表现之一，多见于类风湿关节炎、骨关节炎等风湿性疾病，可通过中医药内服外敷治疗取得显著效果，安全性高。现就近年来膝关节腔积液的发病及临床治疗进展进行论述。 关键词:膝关节腔积液;临床治疗;中医药 关节腔积液是各种急性关节炎的一种临床表现[1]，多因各种风湿性疾病或者外伤而诱发，因膝关节属负重关节，关节囊较大，活动灵活，故临床以膝关节发病较多见。目前，口服镇痛药或膝关节腔穿刺为西医治疗膝关节积液的主要方法，但口服药物疗效差、关节腔穿刺安全性欠佳等问题仍困扰患者，而中医药在治疗膝关节腔积液方面具有起效快、安全性高等独特的优势。本文就近年来临床治疗膝关节腔积液的进展做一简单探讨。 一、膝关节腔积液的认识及病因病机 1.1中医学对膝关节腔积液的认识膝关节腔积液多属于中医“鹤膝风”、“膝痹”的范畴，临床以膝关节肿胀、疼痛，甚则肿大变形，膝关节形如鹤膝之状为特征，是由风寒湿邪乘虚侵袭机体，痹阻于经络、关节，导致气血运行不畅而发病，或年老体弱，肝肾不足，筋骨失养致肌肉日瘦，筋脉挛急，久则膝大而腿细[2]。《黄帝内经》早载有“风寒湿三气杂至合而为痹也”的说法，故膝关节腔积液的病机特点，主要与风、寒、湿、热邪及机体正气息息相关，故在治疗膝关节腔积液时应对症治疗。 1.2现代医学对膝关节腔积液的认识关节腔积液是指急性关节炎或慢性关节炎急性发作导致关节滑膜肿胀、外渗，关节液异常增多的一种临床表现。临床上常见于膝关节，多由外伤后、强直性脊柱炎、类风湿性关节炎等风湿病引起，主要表现为膝关节疼痛、肿胀、屈伸困难、不敢下蹲。本病的发生与个人体质、气候环境及免疫功能等因素有关。其病理改变为滑膜肿胀、充血、滑液外渗，导致关节液增多，关节肿胀，活动不利[3]。 二、膝关节腔积液的治疗 2.1中医治疗中医在治疗上以祛风、散寒、利湿、化瘀、通络为法。近年来有些医家提出瘀、郁、虚痹，主张分为七痹。无论是哪种痹证，临床上各种证型密切相关，治疗上要分清主次。任凤兰等[4]以苍术、牛膝、防己、白术、灵仙、木瓜、独活等为内治方药;以土茯苓、防己、苍术、白术等轧成粉，用黄酒调成糊状敷于患处，30d为1个疗程，总有效率达83.4%。 王成龙等[5]应用加味熨风散焙干共末，与少量连须赤皮葱捣烂混合，用醋调和成糊状炒热，布包外敷患病关节处，治疗膝、踝关节腔积液，总有效率达87%。 湿敷法是中医外治法之一，又称溻渍疗法，其可以使药物直达病所，具有温通经络、除湿散寒、疏通气血的作用。现代研究表明[6]，中药溻渍洗浴，不仅可使药物直接作用于病变关节，还能通过温热理疗改善局部血液循环，降低炎症反应，促进关节液吸收。 火针古代称为燔针、烧针，具有温通气血、经络之效，《医宗金鉴》认为:“凡周身淫邪，或风或水，溢于肌体，留而不能过于关节，壅滞为病者，以此刺之，……皆可去也。”马旭[7]等报道，应用火针治疗膝关节腔积液，总有效率可达99.10%。根据“去菀陈莝”的中医理论，无论湿热，亦或寒湿，均应清除水湿之邪，使邪去则正安，火针治疗不仅可以直接消除关节积液，同时可以利用炙热的针体，炭化病变组织，加快血液和淋巴循环，促进炎性组织的吸收。 手法推拿亦可以治疗关节腔积液，但临床上报道的案例较少，高锦顺[8]曾应用手法治疗膝关节腔积液，29例患者经治愈后，随访2个月，未见复发。 临床中针刀常被用来治疗关节、软组织病变。傅志俭等[9]利用针刀刺激血海穴治疗膝关节腔积液，因血海属足太阴脾经，通过治疗达到健脾固肾，从而调节脏腑，使脾司运化，肾气蒸腾，水液得以正常运行，积液乃消，其疗效明显优于单纯药物阻滞组。 2.2西医治疗现代医学治疗膝关节腔积液，通常包括口服非甾体抗炎药、关节腔穿刺以及关节镜手术等治疗方法。口服药物可以使疼痛减轻，但关节腔积液难以吸收。有报道通过膝关节腔穿刺，抽取积液并注射得宝松和玻璃酸钠[10]，可明显改善膝关节肿胀、疼痛，同时营养软骨，润滑关节腔。还有专家通过关节镜行滑膜切除术，切除膝关节周围的滑膜组织，减少积液的生成，达到治疗的目的。有报道应用电脑骨创伤治疗仪合并超短波，治疗膝关节腔积液，通过改善膝关节周围组织的血液循环和物质代谢，从而减轻肿胀，缓解疼痛。 2.3中西医结合治疗根据个体差异，中医实施辨证施治，同时结合西医抗炎镇痛、关节腔穿刺及手术等多种手段治疗膝关节腔积液，相互协同作用可缩短疗程，提高疗效。因此，中西医结合治疗方法在临床中被广泛采用。 有报道采用膝关节腔注射透明质酸钠，与活血止痛散外洗配合药物内服治疗膝关节骨性关节炎80例，总有效率达87.5%。说明在外治膝关节腔积液时，经中西医结合手段治疗，可明显提高疗效。 三、小结 研究结果表明，中医药在治疗膝关节腔积液方面，具有减轻患者痛苦、减少经济负担、缩短疗程、简单便捷及安全性高等明显优势。然而中医药治疗膝关节腔积液的研究仍存在一些问题。如单一成方多人应用，影响疗效;许多临床报道的有效经方、处方、药物等方法重复性差，难于推广;再有观察方法不同，回顾性调查多，前瞻性研究少，导致临床研究严谨性差。虽然存在诸多问题，但中医药治疗膝关节腔积液的优势明显，以期中医学者在今后的工作中能够多方协作，针对不足，探索更加科学、严谨的研究方法，从而进一步提出合理可行的治疗，发挥中医药治疗膝关节腔积液的优势，为临床研究膝关节腔积液的治疗奠定基础。 参考文献: [1]陈武海，张胜利.中药治疗关节腔积液20例.陕西中医，2003，24(12):1066. [2]王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学.第2版.北京:人民卫生出版社，2001:467. [3]赵力学，沈龙，张志敏.关节积液颗粒治疗关节腔积液临床疗效观察.现代中西医结合杂志，2007，16(3):356. [4]任凤兰，刘玉洁，王洪林.中药内外结合治疗关节腔积液100例分析.河北中医，1996，18(3):11. [5]王成龙，张永刚.加味熨风散外敷治疗关节腔积液47例.长春中医药大学学报，2008，24(5):527. [6]李治牢，王志坚.中药溻渍法在皮肤病中的应用――附750例疗效分析.陕西中医函授，1994，12(6):31. [7]马旭，祁越.火针治疗膝关节积液113例疗效观察.中国针灸，1996(2):9. [8]高锦顺.手法一次性治愈膝关节积液29例.中医外治杂志，2004，6(13):37. [9]傅志俭，宋文阁，李祥俊.针刀刺激血海穴治疗膝关节炎伴关节积液的体会.疼痛学杂志，1995，1(3):13. [10]黄平，徐诗玉.玻璃酸钠与倍他米松治疗创伤性膝关节滑膜炎疗效观察.宜春学院学报，2008，30(6):75. 关键词:唐代 咏史诗 开明意识 摘 要:唐代咏史诗是时代精神的载体。诗歌中无论是对儒家孔子的非议、对起义领袖的赞美，还是对个性女性的理解肯定，无不体现出创作群体的开明意识，闪烁着迷人的时代色彩。 唐朝是中国历史上政治清明和思想解放的时代。在时代精神的感召下，唐代诗人在对历史题材的吟咏中，敢于非议儒家孔子，敢于歌颂起义领袖，敢于理解和肯定个性女性，体现出卓尔不群的胆识气度和开明意识。 一、对儒学孔子相对尊崇而绝不迷信 唐代实行“尊崇儒术，兼容百家”的政策，故唐代文人能够广泛接受各家思想的影响而不迂执一端。在唐代即使非议孔子，批评儒家经典，统治者也绝不过问。历史学家刘知几编撰《史通》，指责孔子在删定六经时，为尊者、亲者、贤者讳，刻意隐瞒历史真相，态度尖锐。{1}李商隐理直气壮地为“不师孔氏”的元结辩护:“呜呼!孔氏于道德仁义之外有何物?百千年贤圣相随于途中耳!……孔子固圣矣，次山安在其必师之邪?”(《容州经略使元结文集后序》)一方面肯定孔子的贤圣，另一方面又指出对于孔子不必一味迷信。韩愈在《原道》中，以尧、舜、禹、汤、文、武、周、孔、孟的 “道统”继承人自居，大声呼吁排斥扫荡佛老异端。但是他在《读墨子》一文中却说:“孔子必用墨子，墨子必用孔子，不相用，不足为孔墨。”这显然和孟子斥墨子为“禽兽”的立场大相径庭。唐代文人在兼容百家的时代空气中受到多种思想深浅不同的影响，他们思想解放，勇于创新，因而能够不拘儒家旧说，独自发抒见解。 唐代文人对儒学孔子相对尊崇、绝不迷信的态度，在诗歌创作中也明显反映出来。他们对孔子有时极为尊敬，有时又语含嘲讽。李白在《古风》“大雅久不作”中写道:“我志在删述，垂辉映千春。希圣如有立，绝笔于获麟。”表示要像孔子那样，为端正文坛风尚做出贡献，对孔子真是不胜仰慕之至。而他在《庐山谣寄卢侍御虚舟》中，又高唱“我本楚狂人，凤歌笑孔丘”，俨然以嘲笑孔子的楚狂接舆自比。杜甫一向以忠君尊儒闻名，他在诗中多次以“老儒”、“腐儒”自称。但他在愤激之时，曾大叫“纨绔不饿死，儒冠多误身”(《奉赠韦左丞丈二十二韵》)，又在醉酒之后，借 “儒术于我何有哉，孔丘盗跖俱尘埃”(《醉时歌》)的诗句，发泄心中的牢骚不平。李颀《杂兴》诗云:“济水自清河自浊，周公大圣接舆狂。”用新异的比喻，把儒家圣人周公和楚狂接舆相提并论。诗人认为周公、接舆两人虽然语默迥异，但在任运遂性上却是一致的。 在吟咏孔子的诗歌中，诗人们往往侧重于同情其生不逢时的坎坷遭遇。唐玄宗《经鲁祭孔子而叹之》云:“夫子何为者，栖栖一代中”，“叹凤嗟身否，伤麟怨道穷”，已经流露出浓郁的感伤情绪。高适在《鲁西至东平》中写道:“问津见鲁叟，怀古伤家丘。寥落千载后，空传褒圣侯。”对其生前落魄，身后尊崇的不同遭际，寄寓了深沉的感慨。此外，李白“宋人不辨玉，鲁贱东家丘”(《送薛九被馋去鲁》)慨叹孔子才高而不被赏识。“孔圣犹闻伤凤麟，董龙更是何鸡狗”(《答王十二寒夜独酌有怀》)借孔子的壮志未酬排遣自己的失意之愤。卢仝“仲尼鲁司寇，出走为群婢”(《感古四首》之二)感叹孔子为群小所妒，都语含伤感和激愤。 唐代文人对孔子采取了一种开明的态度。他们并没有把孔子当作超凡脱俗的神来崇拜，而是把他看成有血有肉的古代贤者，因而他们敢于对其有所褒贬，有所同情。这正显示出文人思想的解放和视野的开阔。 二、对起义领袖敢于肯定和赞美 汉代伟大的历史学家和文学家司马迁在《史记》中，热情歌颂人民对暴力统治的反抗，并把秦末起义领袖陈胜和项羽分别列入“世家”和“本纪”，充分显露了他卓立不凡的政治见解，达到了后代正统史家所不可企及的思想高度。唐代文人继承了司马迁对农民起义的进步观点，在诗歌中对陈胜进行了肯定和颂扬。韦楚老《祖龙行》以“ 陈胜城中鼓三下，秦家天下如崩瓦”的诗句，形象地再现了起义军势如破竹的巨大声威。胡曾《咏史·陈涉》云:“秦法烦苛霸业隳，一夫攘臂万夫随。王侯无种英雄志，燕雀喧喧安得知?”则完全取材于《史记·陈涉世家》。诗人巧妙地把陈涉的两句名言“燕雀安知鸿鹄之志哉”和“王侯将相宁有种乎”融入诗中，充分肯定了陈胜的胆识和功绩。项羽在楚汉之争中兵败垓下，自刎乌江，其悲壮人生引起了唐代文人的广泛关注。李白《登广武古战场怀古》写道:“项王气盖世，紫电明双瞳。呼吸八千人，横行起江东。”用豪纵遒劲的笔调刻画出项羽“力拔山兮气盖世”的英雄形象。于季子“空歌拔山力，羞作渡江人”(《咏项羽》)，胡曾“乌江不是无船渡，耻向东吴再起兵”(《乌江》)，则在同情其失败命运的同时，歌颂他死得磊落壮烈，不失英雄本色。 唐代文人不仅歌颂古代的起义领袖，而且对隋末农民起义的首领进行了赞美。高适《自淇涉黄河途中作十三首》中有一首凭吊李密的诗，诗中写道:“亿昔大业时，群雄角奔走。伊人何电迈，独立风尘首。传檄举敖仓，拥兵屯洛口。连营一百万，六合如何有。方项终比肩，乱隋将假手。力争固难恃，骄战何能久?若使学萧曹，功名当不朽。”诗人用赞叹的笔调描绘出李密在中原逐鹿的隋末起义浪潮中，连营百万、威震天下的英武形象，痛惜其恃勇骄战、雄图中夭的命运，完全可以和司马迁描写陈胜、项羽的气概相媲美。唐代诗人在诗歌中提到隋末起义军时，往往以“群雄”“英雄”称之。如杜甫《行次昭陵》云:“旧俗疲庸主，群雄问独夫。”《重经昭陵》道:“草昧英雄起，讴歌历数归。”这种称呼在当时整个文坛都很盛行。李百药《皇德颂》写道:“定群雄之逐鹿，拯方割之为鱼。”杜光庭《虬髯客传》中叙述李靖之话时也提到:“天下方乱，英雄竞起。”唐代诗人敢于歌颂起义领袖，和唐朝统治者的远见卓识密切相关。据《通鉴·贞观七年》记载:“春正月，更名《破阵乐》曰《七德九功之舞》。太常卿萧 上言:‘《七德舞》形容圣功，有所未尽，请写刘武周、薛仁杲、窦建德、王世充等擒获之状。’上曰:‘彼皆一时英雄。今朝廷之臣，往往尝北面事之，若睹其故主屈辱之状，能不伤心乎?’”唐太宗称起义领袖为“一时英雄”，从而更好地团结了各路义军的臣僚。可见唐朝的君王虽然对隋末起义的镇压毫不留情，但在言论上却对起义领袖有所宽容，并不以“成者为王败者为寇”的眼光来看待他们，所以诗人也就能够大胆地对起义者寄予同情和肯定。 三、对个性女子寄予同情和理解 唐代诗人在女性问题上，也反映出一种开明解放的观点。汉代卓文君爱慕司马相如的才华，不顾封建礼教的束缚，毅然与之私奔，成为我国古代著名的自由恋爱故事。当唐代诗人凭吊古迹，缅想历史时，常常情不自禁地为之挥毫咏叹。卢照邻“云疑作赋客，月似听琴人”(《相如琴台》)采用寓人于景的表现手法，李贺“弹琴看文君，春风吹鬓影”(《咏怀二首》之二)则直接再现人物活动，都展现了一幅甜蜜恩爱的生活画面。杜甫寓居成都时，也留下了美丽动人的诗篇:“茂陵多病后，尚爱卓文君。酒肆人间世，琴台日暮云。野花留宝靥，蔓草见罗裙。归凤求凰意，寥寥不复闻。”(《琴台》)诗人一开始就指出相如晚年因病闲居茂陵时，仍然挚爱着卓文君，则此前的恩爱更不待言说，可见他对于《西京杂记》中“司马相如将聘茂陵人女为妾”的传闻是不以为然的。 酒肆、琴台的遗迹，又使人联想起相如文君当年大胆潇洒、充满情趣的生活。而文君光彩照人的形象仿佛闪现在野花蔓草之中，更引人进入一种富有浪漫色彩的遐想境界。“归凤求凰”出自司马相如的《琴歌》“凤兮凤兮归故乡，遨游四海求其凰。……颉颉颃颃兮共翱翔”，相如正是凭借此曲表达对文君的执著爱情。诗人引用这一典故，表明了自己对他们追求自由爱情的理解和肯定，并流露出不见古人的惆怅。唐代诗人热情歌咏相如文君的爱情，正反映出他们蔑视束缚、热爱自由、追求幸福的洒脱生活态度。 徐陵《玉台新咏》收录古辞《苏小小歌》云:“我乘油壁车，郎骑青骢马。何处结同心，西陵松柏下。”据《乐府广题》记载:“苏小小，钱塘名娼也，盖南齐时人。”苏小小虽然沦落风尘，但却是个品貌出众而又多情多义的才女，不幸在十九岁时就悄然离世，后人遵其遗愿，埋香于西泠桥畔。唐代多位诗人感其身世，挥毫作诗。温庭筠称她是“水中莲子怀芳心”(《苏小小歌》)，以出污泥而不染的莲子，比喻其灵魂的纯洁。张祜“中擘庭前枣，教郎见赤心”“不知谁共穴，徒愿结同心”(《题苏小小墓》)，一方面赞美其爱情的坚贞，另一方面同情其悲凉的命运。李贺《苏小小墓》尤为著名，诗云:“幽兰露，如啼眼。无物结同心，烟花不堪剪。草如茵，松如盖。风为裳，水为佩。油壁车，夕相待。冷翠烛，劳光彩。西陵下，风吹雨。”诗人根据古乐府的内容，结合墓地的景物，塑造了一个美丽多情的鬼魂形象，创造出凄迷空灵的艺术境界，并对她的痴情和不幸表示了深沉的慨叹。唐代许多诗人都与风尘女子有过交往{2}，在咏叹苏小小的诗歌中，正反映出他们对这些女子的理解和同情，这与一味视其为玩物的腐朽意识显然有着天壤之别。白居易《杨柳枝词》云:“若解多情寻小小，绿杨深处是苏家”、“苏家小女旧知名，杨柳风前别有情”，更是把苏小小当作美的化身来歌咏。 唐代诗人不仅关注历史上诸多奇女子的命运，而且对本朝的知名女性进行了歌咏。吕温有首写上官婉儿的诗:“汉家婕妤唐昭容，工诗能赋千载同。自言才艺是天真，不服丈夫胜妇人。”(《上官昭容书楼歌》)上官婉儿是宫廷诗人上官仪的孙女，自幼聪慧多才。据《唐诗纪事·卷三》记载:“自通天以来，内掌诏命。中宗立，进拜昭容。帝引名儒，赐宴赋诗，婉儿常代帝及后，长宁、安乐二公主，众篇并作，而采丽益新。又差第群臣所赋，赐金爵，故朝廷蔚然成风。”可见当时的婉儿俨然是一位宫廷诗坛的盟主。吕温这首诗，不仅高度评价了她的文学才华，而且赞美了她蔑视男尊女卑纲常的气概。这无疑也从一个侧面反映出唐代诗人的胆识和气度。 在唐代历史上，杨贵妃由于其特殊的身份和命运，吸引了众多诗人关注的目光。唐玄宗是开元盛世的缔造者，但晚年由于沉溺声色、荒怠政事、重用奸相杨国忠、宠幸藩将安禄山，最终导致安史之乱的爆发，使唐王朝由繁盛转向衰落。杜甫作为这一历史巨变的见证人，对杨贵妃的针砭是较为明显的。他在《北征》一诗中写道:“不闻夏殷衰，中自诛褒妲”，把杨妃比作褒姒和妲己，而将玄宗在马嵬坡赐死杨妃说成是皇帝的圣明决断。但中唐以来，人们对杨贵妃的态度发生了微妙的变化。白居易的名篇《长恨歌》，虽然对唐玄宗宠爱杨贵妃而误国误民的行为不乏嘲讽和批判，但是却把玄宗和杨妃作为爱情悲剧的主角，对他们的不幸命运寄予了深切的同情。晚唐诗人则进一步把批判的锋芒直指唐玄宗。李商隐《马嵬二首》其二云:“此日六军同驻马，当时七夕笑牵牛。如何四纪为天子，不及卢家有莫愁?”当年七夕之际，玄宗和杨妃曾讥笑牵牛织女一年只能相见一次，发誓要世世为夫妻，永不分离。可是当遇到六军不发的时候，玄宗为保全自己，竟下令赐死杨妃，此时玄 宗虚伪自私的面目暴露无遗。在结尾之处，诗人做出鲜明的对比:当了四十多年的皇帝保不住自己的宠妃，而普通百姓的卢家却能够保护自己的妻子，对玄宗的谴责溢于言表。有些诗歌则直言为杨妃鸣冤叫屈。“玉颜虽掩马嵬尘，冤气和烟锁渭津”(高骈《马嵬驿》)为杨妃放出一团冤气。“君王若道能倾国，玉辇何由过马嵬?”(李商隐《马嵬二首》其一)用反问语气，指出正是由于玄宗的昏聩好色，才导致了历史悲剧的发生。罗隐《帝幸蜀》云:“马嵬山色翠依依，重观銮舆幸蜀归。泉下阿蛮应有语，这回休更怨杨妃。”僖宗因黄巢起义幸蜀，途经马嵬返回长安。诗人借玄宗之口，大胆为杨妃翻案。黄滔“天意从来知幸蜀，不关胎祸自娥眉”(《马嵬》)，徐夤“未必蛾眉能破国，千秋休恨马嵬坡”(《开元即事》)，都否定杨妃是祸国元凶，为其平反昭雪。可见祸国殃民最大责任的承担者应该是最高统治者，所谓的“女色亡国论”是站不住脚的。徐夤的《马嵬》诗，对杨妃同情之外更有赞美:“二百年来事远离，从龙谁解尽如云。张均兄弟皆何在，却是杨妃死报君。”以投降叛军的张均之流反衬杨妃。在危急关头，杨妃不惜以生命为代价，平息了将士的激愤情绪，以此报答玄宗对自己的恩宠。清代洪升的《长生殿》，就是在此基础上进一步大胆解读，把杨妃塑造成一个勇于为爱情承担责任的女性。在诗人眼中，杨贵妃虽然过着骄奢淫逸的生活，但她对朝政干预并不多。{3}作为一个弱女子，她始终无法掌握自己的命运，她只是历史悲剧的替罪羊，爱情悲剧的牺牲品。与历史上盛行的“红颜祸水”论相比，唐代诗人的眼界和胸襟无疑要开阔很多。 唐代咏史诗是时代精神的载体。在开明解放的意识引导下，创作群体眼界开阔，勇于创新，显示出博大的胸襟和恢弘的气魄，为唐代诗坛留下了不可或缺的宝贵篇章。 作者简介:杨民，文学硕士，华东政法大学人文学院讲师，主要从事古籍整理和古典文学研究。 {1}[唐]刘知己.史通[M].上海:上海古籍出版社，1978. {2} 程蔷、董乃斌.唐帝国的精神文明[M].北京:中国社会科学出版社，1996. {3} 丁放、袁行霈.杨氏兄妹与盛唐诗坛[J].文学评论，2007(3).