胸段食管鳞癌术后CT复查淋巴结转移规律分析

胸段食管鳞癌术后CT复查淋巴结转移规律分析 胸段食管鳞癌术后CT复查淋巴结转移规律 分析 ? 88? 实用临床医药杂志2010年第l 4卷第11期 胸段食管鳞癌术后CT复查淋巴结转移规律分析 杨晓华,赵华溱,孙晓丽,牛宏图 (南京医科大学第三附属医院,江苏南京,2119001 关键词:食管肿瘤;淋巴结转移;体层摄影术;x线计算机 中图分类号:R735.1文献标识码:A文章编号:1672—2353(2010)11-0088—01 食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一.手术后 淋巴结转移是最常见的转移途径,也是影响5年 生存率的重要因素,笔者分析130例食管鳞癌术 后淋巴结转移的CT现和分布规律,探讨降低 术后淋巴结转移的可能性. l资料与方法 收集2004年1月,2010年1月间在我院 CT复查的胸段食管鳞癌术后淋巴结转移病例 130例,所有病例均在我院胸外科行食管癌根治 性切除及胸腹二野淋巴结清扫手术,均提供术前 CT资料,以便对照.其中男性83例,女性47例, 年龄35,78岁,平均年龄54岁,按UICC1987年 分段标准,胸上段食管鳞癌25例,中段69例,下 段36例. 淋巴结转移诊断标准:浅表部位淋巴结(下 颈,锁骨上)穿刺,活检确诊,胸部淋巴结短径>15 mm[1-2]或2个以上淋巴结短径>10mm诊断为 转移l3J,对于特殊部位如食管旁,气管食管沟,心 膈角淋巴结,转移诊断标准为短径?5mml4』,锁 骨下淋巴结?6mm[,腹腔淋巴结>8mm为异 常【’,其他可疑淋巴结转移经过临床随访,CT 复查对比证实. 结果:本组130例胸段食管鳞癌术后淋巴结 转移时间1,75个月,中位数14个月,淋巴结转 移部位分布情况见表l. 表1130例胸段食管鳞癌术后复查淋巴结转移部位分布情况 多部位转移46例,胸上段9例,胸中段25 例,胸下段12例,胸上,中段食管癌术后淋巴结转 收稿日期:2010…0426 移分布以上,中纵隔及下颈部多见(P<0.05), 胸下段癌转移多见于下纵隔,胃周及腹膜后(P< 0.05). 2讨论 食管癌特殊的解剖特点使得癌细胞易于扩 散,可形成广泛的颈部,纵隔,腹腔淋巴结引流,根 治术后有40%以上仍可发生淋巴结转移[7l,找 到食管癌淋巴结转移的规律,在术中或术后进行 可控制操作,以降低转移率,提高生存率. 胸段食管癌转移首先是肿瘤部位食管旁淋巴 结,然后胸上段食管癌多沿食管旁淋巴结向颈部 淋巴结转移;胸中段则既有向上到胸上段食管旁, 气管旁,颈深及锁骨上淋巴结转移,也可向下转移 到贲门旁,胃左血管旁等胃周淋巴结;胸下段则以 下行淋巴结转为主.由于淋巴结转移是影响患者 预后的主要因素,因此术中如何行淋巴结清扫一 直是大家关注的焦点.有主张行”颈,胸,腹”三野 淋巴结清扫;有的则认为:三野淋巴结清扫手术负 担较大,应慎重从事.结合胸段食管癌淋巴结转 移的特点,笔者认为术中淋巴结清扫应具体情况 具体对待:对于胸下段食管癌,下颈淋巴结转移几 率低,行胸腹二野淋巴结清扫即可,而对胸中上 段,尤其是上段食管癌,下颈淋巴结转移几率高, 则可以考虑颈,胸,腹三野清扫. 了解食管癌淋巴结转移规律对食管癌术后预 防性照射范围有一定帮助,应根据不同病变段淋 巴结转移规律,手术淋巴结清扫程度制定合理的 术后放疗范围.由于我国目前多数医院对食管癌 仍采用胸腹二野清扫于术,手术方式决定对上纵 隔淋巴结清扫范围有限.因此,笔者认为上纵隔, 锁骨上尤其应该成为晌中段食管癌术后预防的 重点区域,而胸下段腹部区域和F纵隔淋巴结 转移多见,可考虑缩小术后照射范围,采用中下纵 隔,瘤床及贲门,胃左照射.(下转第90面) ? 90?实用临床医药杂志第14卷 3.2营养支持 营养支持是肠外瘘病人的主要治疗方法之 一?2J .传统观点认为TPN是肠外瘘营养支持的 唯一方法_3J.但长期应用TPN可能导致代谢并 发症,导管败血症,肠粘膜障碍等并发症,且长期 静脉营养也会加重病人的经济负担.近年来越来 越多的学者坚持”如果肠道有功能,就应使用肠 道”这一原则,EN不断得到重视.由于肠外瘘病 人实施肠内营养的主要难点是消化液的丢失和肠 道连续性的消失,因此我们在瘘的早期,特别是位 置高,流量大时,应以TPN为主.在确定瘘的位 置,数目和路径后选择单用EN或联合应用TPN 和EN,对低位肠瘘可经口服,鼻胃管及鼻肠管途 径,对于肠道连续性消失,特别是高位肠瘘,以越 过瘘口的方式给予肠内营养是完全可行的.对于 十二指肠瘘和高位空肠瘘可通过鼻肠管或三腔喂 养管给予肠内营养,其放置可在胃镜辅助下完成. 3.3生长激素和生长抑素的联合应用 在肠瘘治疗的早期引流肠液的同时,应用生 长抑素能最大程度的抑制肠液的漏出与污染腹 腔.生长抑素的应用,促进肠外瘘形成完整的瘘 道,提高了肠瘘的自行愈合率l4].肠外瘘病人多 因手术或感染等而处于应激状态,常需解决蛋白 质合成抑制和过度炎症反应问题.生长激素能改 变这种异常的代谢状态,降低分解,促进合成,促 进窦道组织的生长愈合能力.本组有5例患者在 引流改善,外瘘的肠液得到控制,加用生长激素, 连用7,12d,促进瘘口的缩小与闭合,最终达到 瘘的自愈. 3.4肠瘘的手术治疗 本组早期手术的目的是引流腹腔感染灶,手 术不强求明确肠瘘的部位以及对肠瘘进行修补处 理.对结,直肠瘘可考虑行近侧结肠或回肠造口, 这样可以将腹腔细菌感染降低到最低程度.早期 确定性手术2例,1例成功.目前早期确定性手 术应具备以下条件:?瘘发生10d以内;?腹 腔感染较轻;?无严重营养不良;?无重要脏 器功能障碍【. 虽然早期控制感染,营养支持以及生长抑素 和生长激素的应用为早期确定性手术创造了条 件,但多数肠瘘患者早期腹腔污染重,感染不易控 制及全身营养状况较差,此时确定性手术仍有较 大的风险.本组确定性手术大多是后期完成.我 们认为:在综合治疗的基础上,对确定性手术的时 机选择宜采取个体化治疗,对早期腹腔污染较轻 及全身情况较好的患者,也可积极行确定性手术. 参考文献 [1]黎介寿.肠外瘘[M].第2版.北京:人民军医出版社, 2004:66. 12JKubiakR,WilcoxDT.Gastrojejunalfistulaafterinsertionof percutaneousendoscopicgastrostomy[J].JPediatrSurg, 1999,34(8):1287 [3]DudricksJ,Mahar~AR,MckelveyAAArtificialnutrition supportinpatientswithgastrointestinalfistulas[J].WorldJ Surg,1999,23(6):570. [4]FagniezPL,YahchouchyE.Useofsomatostatininthegestive fistulas[J]Phannacoeconomicissues,1999,60(3):65. [5]黎介寿,任建安,王革非.肠外瘘早期确定性手术的可行 性[J].解放军医学杂志,2004,29(5):389. (上接第88面) 胸段食管癌术后淋巴结转移时间大多数在1 , 2年间,提示加强术后2年,尤其是1年内复诊 有利于早期发现病灶,建议术后6个月内患者应 l,2月进行1次下颈,胸,上腹部CT检查,6个 月后2,3个月应检查1次,至2年后才能将复诊 时间相对延长,但仍应3,5月复诊1次,以便尽 快明确转移灶诊断,为后续治疗创造时机. 参考文献 [1]董鹏,余建群,杨志刚,等.食管癌术后复发和转移的螺旋 CT表现特点口].实用放射学杂志,2005,21(2):140 [2]郭刚,蔡爱群,周修国.食管癌术后淋巴结转移的CT分析 _l1].中国临床医学影像学.2003,14(3):161 [3]姚沛旭,许建生,周旭文,等胸段食管癌术后淋巴结转移 213例分析[J]实用医学影像杂志,2008,9(4):225. [4]OverhagenH,LamerisJS,BergerMY,eta1.Supraclavieular lymphnodemetastasesincarcinomaoftheesophagusandgas- troesophagealjunction:asseKsmentwith盯.USandUSguided fine-needleaspirationbiopsy[J].Radiology,1991,179(1): 155. [5]王旭广,陈哲.(和MRI检查对食管癌术前TN分期的 价值[J].肿瘤,2005,25(3):281. i6]AmpilFI,CalditoG,LiBD,eta1.Computedtomographic stagingofes)phagedcancerandprognosis[J].RadiatMed, 2001,19(3):127. [7]黄国俊,汪良骏,张大为,等食管癌外科治疗的远期结果 [J].r}】华外科杂志,1987,25:449.