泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表

泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助申请表 泰安市基本医疗保险门诊慢性大病补助 申 报 表 ,职工医保? 居民医保?, 出 生 姓 名 性 别 年 月 一 寸 参保单位 彩色照片 (社 区) 社会保障号码 人员类别 住院时间 治疗医院 住院号 病 情 简 介 患者签名: 申请病种名称 门诊定点医院名称 年 月 日 单位(社区)主要负责人签名: 参保单位 (社区) 意 见 单位(社区)盖章 年 月 日 病情摘要: 医保医师意见: 确诊病种名称: 并发症情况: 医 院 医保医师签名: 审 年 月 日 核 科主任意见: 情 况 科主任签名: 年 月 日 院医保办意见: (盖章) 负责人签字: 年 月 日 确诊病种名称: 医保经办 并发症情况: 机构评审 委员会 主任委员签名: 意 见 (盖章) 年 月 日 注:此表一式2份～市医保处、患者参保单位各1份