徐州市中心医院徐州市中心医院
单位委派住院医师培训学员报名登记表
报名序号,
姓名 性别 出生年月
健康状况 政治面貌 民族 (既往病史) (贴照片处)
身份证号 基
本 外语水平 计算机能力 情
况 最高学历 毕业证书编号
最高学位 学位证书编号
学位类型 ?科学型 ?专业型 通讯地址
手机 联系人 电子邮箱 (小号) 电话
报考培训专业 执业范围 报 名 情 医师资格证书取得时间 医师资格证书编号 况
医师执业证书取得时间 医师执业证书编号
入学日期 毕业日期 学校名称 专业 学历 学位
教 育 情 况
工...
徐州市中心医院
单位委派住院医师
学员报名登记表
报名序号,
姓名 性别 出生年月
健康状况 政治面貌 民族 (既往病史) (贴照片处)
身份证号 基
本 外语水平 计算机能力 情
况 最高学历 毕业证书编号
最高学位 学位证书编号
学位类型 ?科学型 ?专业型 通讯地址
手机 联系人 电子邮箱 (小号) 电话
报考培训专业 执业范围 报 名 情 医师资格证书取得时间 医师资格证书编号 况
医师执业证书取得时间 医师执业证书编号
入学日期 毕业日期 学校名称 专业 学历 学位
教 育 情 况
工作时间 单位名称 单位级别 从事岗位
工 作 情 况
1、本人承诺以上信息真实可靠。 个 2、本人自愿全程在徐州市中心医院接受住院医师规范化培训。 人 承 诺
本人签字: 年 月 日
本单位同意委派该住院医师全程在徐州市中心医院接受住院医师规范化培训,并承诺不会因单 委 位工作等原因将该医师调回,且在培训期间将接受培训基地的各项管理。 派 单 位 意
院长签字: 单位盖章: 见
年 月 日
徐州市中心医院 制表
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