黄小燕顺产出院小结

黄小燕顺产出院小结 叶丹 女 26岁 妇产科 201400166 2015-02-20 2015-02-21 1天 患者黄小燕，女29岁，因停经39+3周，规则腹痛2小时而入院。体格检查:T:36.6?，P:87次/分，R:18次/分，BP:130/80mmHg，腹隆，宫高33cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，140次/分，规则。肝脾肋下未及。专科情况:骨盆测量可，颈管消失100%，宫口开5cm,头先露，S-2，水囊未及，羊水未见。 入院后完善相关检查，血常规示WBC:30.7*109/L，RBC:5.09*1012/L，HGB:126g/L，PLT:233*109/L血型O型RH+。辅助检查:彩超示:单活胎，头位，胎盘功能?级。 孕2产1孕39+3周头位临产 于2015年2月21日3时35分正常分娩出一女性活婴，重3600g，阿氏评分9分，胎盘胎膜娩出完整，宫颈阴道无裂伤，会阴无裂伤，产程进展顺利，产中产后出血不多，产后予以缩宫等 对症治疗，注意阴道流血及子宫复旧情况。 孕2产2孕39+4周头位顺产。 产妇一般情况好，大小便正常，阴道流血少，体格检查:体温:36.7，P:86次/分，R:18次/分，BP:120/70mmHg，神志清楚，双侧乳房乳汁分泌少，心肺正常，腹软，宫底脐下2指，质硬，会阴无红肿硬结，阴道血性恶露少，暗红，无异味。 出院医嘱:1.休平产假，产后42天妇科门诊复诊 ;2.腹痛及阴道出血多随诊3.禁性生活盆浴6周;4.注意新生儿黄疸情况，超过2周未退及时儿科就诊;5.注意新生儿进食、精神状况等。必要时随时于儿科就诊;6.72小时足底采血;7.益母草胶囊 口服 4粒/次 一天三次*3盒，宫血宁胶囊 2粒/次 一天三次*3盒。 姜丽红 2015-1-21