经阴道宫腔手术并发脏器损伤

经阴道宫腔手术并发脏器损伤 黼 中国计划生育学杂志2010年第6期总第177期 经阴道宫腔手术并发脏器损伤 吴明辉李坚 经阴道官腔手术是妇产科,计划生育科最常实施的手术, 包括放置与取出宫内节育器(IUD),负压吸宫术,钳刮术,清 官术,官腔镜手术,腹腔镜术前放置举宫器等.脏器损伤是其 严重并发症,施术者了解脏器损伤的危害,原因和技术防范, 可及时诊断和治疗,减少脏器损伤的发生,将危害程度降至最 低. 一 ,经阴道宫腔手术并发脏器损伤的危害 1.子宫损伤 (1)子宫不全性损伤:仅为子宫肌层损伤而浆膜层完整, 但有时还可形成子宫肌壁问血肿,血肿大时需开腹手术. (2)子宫完全性损伤:分单纯性子宫损伤(子宫肌层及浆 膜层均损伤)和复杂性子宫损伤(可引起子宫出血,盆腹腔内 出血,阔韧带血肿,盆腹腔脏器损伤).前者常无临床症状和 预后较好.后者常因同时有其它脏器损伤而有严重不 体征, 良后果. (3)宫颈裂伤:可引起术中,术后出血. 2.盆腹腔内出血及阔韧带血肿盆腹腔内出血多时可引 起出血性休克,需开腹手术.阔韧带血肿大时也需开腹手术. 3.输卵管,卵巢损伤施术者在宫腔手术中未及时发现 子宫角部损伤,将负压吸管,胎盘钳,取环钩,取器钳等手术器 械从宫角损伤处进入盆腔,而将输卵管,卵巢反吸或夹至官腔 内,甚至把卵巢误认为"胎头"反复钳夹,可导致卵巢和卵巢 门血管的严重损伤. 4.膀胱损伤施术者未及时发现子宫前壁损伤,将手术 器械进入盆腔操作而误伤膀胱,甚至将IUD置入膀胱内.受 术者有剖宫产切口愈合不良史或于切口瘢痕处妊娠,由于局 部肌层菲薄,更易引起膀胱损伤. 5.肠管损伤施术者在宫腔手术中未能及时发现子宫损 伤,将手术器械从子宫损伤处进入盆腹腔操作而误伤肠管,并 可继发盆腹腔严重感染,感染中毒性休克,DIC,盆腹腔粘连和 肠梗阻. 6.继发输尿管损伤由于输尿管盆腔段部分血运来自卵 巢门血管,当卵巢及卵巢门血管严重损伤时,可引起该段输尿 管缺血,坏死,继发输尿管瘘,甚至需切除该侧肾脏. 7.IUD嵌顿及异位 可使IUD部分 (1)IUD嵌顿:放置IUD致子宫不全损伤, 收稿日期:20lO—o4—15 作者:吴明辉首都医科大学附属北京妇产医院(北京,100006) 李坚首都医科大学附属北京妇产医院 ? 382? 嵌顿而引起出血和疼痛,并导致取器困难;也可使IUD完全嵌 入肌层,导致取器失败. (2)IUD异位:放置IUD致子宫完全损伤,而将IUD置入 膀胱,盆腹腔和腹膜外,导致取器失败.异位于膀胱的IUD还 可引起血尿,泌尿系感染,甚至形成膀胱结石.异位于腹腔的 闭合型IUD可使肠管嵌入而导致肠坏死和肠梗阻.异位于腹 腔的开放型IUD顶端可嵌入肠管导致肠瘘. 二,经阴道宫腔手术并发脏器损伤的原因 1.受术者有高危因素 (1)年龄?2O岁者子宫发育不良,手术疼痛耐受性差,术 时不能与医生配合. (2)年龄I>50岁或绝经1年以上者,雌激素水平低,子宫 体,宫颈,阴道萎缩,手术操作困难. (3)哺乳期或长期应用甾体避孕药,内源性雌激素水平 低,子宫柔软,子宫肌层薄,子宫萎缩. (4)剖宫产术后,较大肌壁间或黏膜下肌瘤剔除术后,子 宫柔软,子宫壁形成薄弱点.剖宫产切口瘢痕处妊娠,胚囊附 着部位肌层菲薄,甚至部分绒毛植入肌层则更易损伤. (5)足月分娩后半年内有引流产史及1年内有2次或2 次以上流产史,子宫复旧差,子宫柔软. (6)生殖道发育异常,如阴道不全横隔,双阴道,常因不易 暴露宫颈,增加手术难度.先天性宫颈发育不良常因宫颈与 宫腔方向扭曲导致手术器械难以进入官腔.双子宫畸形,两 个子宫内侧肌壁均相对薄而软,易于损伤. (7)子宫位置过度倾屈或因子宫与腹壁粘连而致手术器 械不易进入官腔. (8)宫颈暴露困难,如脊椎,下肢,骨盆病变致膀胱截石位 困难者,阴道手术操作困难. (9)有子宫损伤史易在原损伤处再次损伤. 2.施术者原因 (1)技术不熟练,手术操作用力过大,手术器械进入宫腔 速度过快,过深. (2)未查清子宫位置状况,导致操作方向错误. (3)对官腔手术并发脏器损伤的危害认识不足,警惕性不 高. (4)经验不足致未能及时发现单纯性子宫损伤而继续手 术操作,导致子宫复杂性损伤及相邻脏器损伤. (5)施术者发现子宫损伤而隐瞒病情,转他人或转院手 术,导致严重损伤. 中国计划生育学杂志2010年第6期总第177期 3.手术本身原因经阴道宫腔手术为盲视操作,手术有 一 定难度.施术者需经数年,才能具有娴熟的操作技能, 胜任高危经阴道官腔手术. 三,经阴道宫腔手术并发脏器损伤的诊断 1.子宫损伤 (1)子宫不全损伤,肌壁间血肿:?手术器械部分穿入子 宫肌层,在肌壁间操作,感到操作范围明显受限,无三角形宫 腔的感觉.?检查时发现损伤部位压痛明显.?B超检查提 示肌壁间有液性无回声区,可协助诊断. (2)单纯性子宫损伤:?常无临床症状或仅有轻度下腹 痛.?施术者在操作中有"落空感"或"无底感".?手术器 或与孕龄,妇科检查子宫大 械进入宫腔深度超过原探测深度, 小不相符.?手术操作中感到器械进入宫腔方向与原妇科检 查子宫位置不符.?借助B超检查,发现子宫浆膜层中断与 部分缺损可确诊.?腹腔镜下可见举宫器突出于子宫浆膜层 外.?宫腔镜手术器械插入时有"落空感"或超出官腔深度. ?膨宫液进入过快,流出液体量明显少于进入量,而膨宫效果 不佳.?宫腔镜下可见宫壁损伤或见到腹膜,肠管等盆,腹腔 内脏器可确诊. (3)复杂性子宫损伤:?除有以上异常情况外,有内出血 和其它脏器损伤的症状和体征.?用吸管进行负压吸引时, 感到空荡而滑,吸不出组织,甚至无出血,应警惕吸管是在宫 腔外(盆,腹腔内)操作,导致盆腹腔脏器损伤.?术中吸出或 夹出异常组织如脂肪,膀胱壁,肠壁,输卵管,卵巢组织等可确 诊为子宫损伤合并盆腹腔脏器损伤.如异常组织为喇叭口样 组织可能为输卵管伞;灰白色组织可能为卵巢;片状肉粉色组 织,一面为浆膜而另一面为毛茸状的黏膜可能为肠壁组织;两 面均光滑的片状组织可能是膀胱壁;淡黄色组织放在温水盆 中浮在水面上,用平镊夹时在水面上可见到小油珠,应考虑为 母体的脂肪(来自大网膜,肠系膜,脂肪垂等),而不可能是胎 体的(胎儿脂肪在26周后形成).对吸夹出的异常组织难以 辨认时应请病理科医师会诊. (4)宫颈裂伤:扩张宫颈困难,阻力大,突感松弛,阴道出 血多,呈鲜红色,有时可见宫颈有裂伤. 2.盆,腹腔内出血及阔韧带血肿?盆腹腔内出血时,受 术者感下腹部有剧烈疼痛,下腹部检查有明显压痛,反跳痛, 肌紧张,内出血量多时,腹部叩诊可出现移动性浊音.?B超 提示盆腹腔内积液可协助诊断.?有阔韧带血肿时,妇科检 查发现子宫偏向一侧,另一侧可触及包块(术前检查无此包 块),局部压痛明显. 3.输卵管,卵巢损伤?术中将输卵管,卵巢吸入宫腔 时,受术者会感到该侧宫角有明显的牵拉痛,术者夹到卵巢时 会有夹胎头样感觉,应警惕输卵管和卵巢损伤.?在宫颈口 见到输卵管伞或夹出卵管,卵巢组织时可确诊.?B超提示 宫角有损伤,宫腔内有圆型异常回声可协助诊断. 4.膀胱损伤?在负压吸引时吸出淡黄色尿液而未能吸 出妊娠组织时应警惕膀胱损伤.?吸,夹出膀胱壁组织可确 诊.?B超提示膀胱壁有中断和缺损可协助诊断. 5.肠管损伤?除腹痛外常伴有进行性腹胀.腹部除有 压痛,反跳痛,肌紧张外叩诊可发现肝浊音界消失,腹部X光 透视膈下可见游离气体.?吸,夹出肠壁组织,肠管内容物, 如粪渣或蛔虫等可确诊. 6.继发输尿管损伤?有输卵管,卵巢组织被吸或夹至官 腔时,应仔细检查该侧靠近卵巢门的输尿管盆腔段有无出血及 渗血,警惕继发输尿管瘘(输尿管盆腔段部分血运来自卵巢), 必要时请泌尿外科医师会诊.?输尿管造影可明确诊断. 7.IUD嵌顿及异位 (1)IUD嵌顿:?取器时感到已钩住或夹住IUD而难以取 出,应考虑为IUD嵌顿.?B超,宫腔镜,子宫输卵管碘油造 影检查提示部分IUD在宫腔内,部分嵌入肌层可确诊. (2)IUD异位:?受术者常有以下病史,应警惕IUD异位. 在哺乳期,产后,引流产后,人工流产时放置IUD;手术中,手 术后有腹痛;带器妊娠而终止妊娠却未能取出或排出IUD;反 复多次取器失败等.?妇科检查在穹隆部触及异位于直肠子 宫陷凹的IUD.?B超检查显示IUD在子宫外可确诊.?X 线透视或摄片发现IUD位置多变(俗称"IUD外游"),或IUD 位置高于骶髂连线,低于耻骨联合或偏向盆腔侧壁均应考虑 IUD异位子宫外.?子宫输卵管碘油造影及CT检查可确诊. CT检查还可确诊异位于后腹膜的IUD.?开腹探查或腹腔 镜探查不但可确诊IUD异位,同时可取出异位盆腹腔的IUD. (3)IUD异位腹腔内并引起肠梗阻:?患者除有以上症状 和体征外,出现腹痛,腹胀,停止排便及排气,有时还出现恶 心,呕吐等症状.?检查腹部膨隆,有明显的压痛,反跳痛,肠 鸣音弱并可闻气过水声.?B超,x线检查见异位的IUD并 见肠管扩张,有多个液平面可确诊. 四,经阴道宫腔手术并发脏器损伤的处理 1.子宫损伤 (1)子宫不全损伤:肌壁间血肿确诊后应立即停止手术操 作,大多数可以给予缩宫剂及抗生素保守治疗,如宫腔内妊娠 组织未吸出,在观察3,5d后由有经验医师在B超监导下手 术或改行药物流产.较大的肌壁间血肿需开腹手术. (2)单纯子宫损伤:一般采用保守治疗,给予缩宫素及抗 生素.如官腔内妊娠组织尚未吸出或未清除完全,但不伴有活 动大量出血,在术后保守治疗观察3—5d后改药物流产,或 由有经验医师避开原损伤处再次操作或在B超监导下手术. 如有多量出血,则在B超监导下手术,并做好开腹手术准备. (3)复杂性子宫损伤:应尽早进行腹腔镜或剖腹探查术, 术中根据子宫损伤部位,程度,有无感染和宫腔内容物是否清 除干净而采取不同术式.如胚胎及妊娠组织尚未清除干净,应 避免在破口处进行吸引及刮宫术,在腹部术者指导下或在腹腔 镜监导下经阴道手术,清除宫腔内残留组织,再实施子宫修补 术.子宫损伤严重,多处损伤或合并有感染,应行子宫切除术. 剖腹探查术中必须探查肠管,膀胱,附件,输尿管盆腔段周围血 管等处有无损伤,以免漏诊而造成严重后果.发现脏器损伤及 时修补,必要时请外科医师协助处理.根据受术者要求和子宫 损伤程度决定是否同时行绝育术或子宫切除术. ? 383? (4)宫颈裂伤:宫颈裂伤较大,出血多,应用肠线进行缝 合. 2.盆腹腔内出血,阔韧带血肿盆腹腔内出血多时,常为 子宫多处严重损伤或合并其它脏器损伤,应仔细检查后再作 处理.阔韧带血肿应清除血肿.巨大的血肿常系子宫侧壁严 重损伤和子宫旁大血管损伤引起,必要时需作子宫切除术. 3.输卵管,卵巢损伤输卵管轻度挫伤不必处理,严重损 伤应切除该侧输卵管.卵巢轻度损伤,切除部分卵巢,卵巢及 卵巢门血管严重损伤应切除该侧附件. 4.膀胱损伤用2/0—3/0可吸收缝线全层缝合,严重损 伤请外科医师处理. 5.肠管损伤肠管浆膜层及浅肌层损伤,可用细丝线作 浆肌层内翻式间断缝合.肠管全层损伤应行修补手术,多处, 严重的肠管损伤应请外科医生进行部分肠管切除术及肠管端 端吻合术.术后禁食并留置胃肠减压管.肠内容物污染盆腹 腔应进行清洗,并留置引流管,术后给予抗生素治疗,以防继 发盆腹腔感染,感染中毒性休克,DIC,盆腹腔粘连和肠梗阻. 6.继发输尿管损伤卵巢和卵巢门严重损伤时应请泌尿 科医师会诊,仔细检查输尿管盆腔段的血管有无损伤.继发 输尿管瘘时请泌尿科医师决定行输尿管吻合术还是切除该侧 肾脏. 7.IUD嵌顿及异位 (1)环形IUD部分嵌顿,可剪断IUD后拉丝取出,或在宫 腔镜下取出;T型IUD部分嵌顿,可夹住IUD纵臂,向内进入 lcm,旋转后取出.IUD完全嵌顿于子宫肌层,无法从宫腔取 出,无临床症状可不予取出,或在腹腔镜下或开腹切开子宫肌 壁取出. (2)异位于直肠子宫陷凹的IUD,可切开后穹隆取出.异 位于盆腹腔的IUD,可在腹腔镜下或开腹取出;异位于后腹膜 的IUD,需开腹后从后腹膜取出. (3)IUD异位腹腔并发肠梗阻时,嵌入闭合型IUD的肠管 和系膜未见坏死,也未见IUD压迹处损伤时,可将IUD剪断, 如扩张的肠管立即恢复,色泽正常,可保守治疗.嵌入闭合型 IUD的肠管及系膜有坏死时,应切除坏死的肠管及系膜,行肠 管吻合术,术后胃肠减压,抗感染. (4)异位腹腔的开放型IUD顶端导致肠瘘,处理见肠管 损伤. 中国计划生育学杂志2010年第6期总第177期 五,经阴道子宫腔手术并发脏器损伤的技术防范 1.加强基本功的训练可握铅笔模仿练习宫腔吸引动 作,要求保持固定的方向,进退幅度在5cm内,转动角度要达 到360..熟知经阴道官腔手术并发子宫损伤的"危险信号" 及能引起哪些脏器损伤等. 2.将有子宫损伤高危因素的手术作为重点手术,由有经 验医师承担手术. (1)子宫柔软易于损伤者:可在术前注射宫缩素. (2)宫颈不易扩张者:术前舌下含服或阴道内置卡前列甲 酯0.5mg;术前口服米索前列醇0.4mg;术前肛门置宫术安栓; 宫颈阻滞麻醉;宫颈管注入利宁凝胶等或改用药物流产. (3)疼痛耐受性差,不易与医生配合者:可由经培训的麻 醉师给予镇痛麻醉,再实施手术,如丙泊酚静脉麻醉或术前给 镇痛剂等. (4)绝经期妇女取器:术前1周顿服4,5mg尼尔雌醇或 补充少量短效雌激素,或给予宫颈阻滞麻醉,宫颈管注人利宁 凝胶改善宫颈条件. (5)剖宫产切口瘢痕处妊娠:在做好开腹手术准备下,由 有经验医师手术或局部注射甲氨蝶呤(MTX)后手术.一旦发 生大出血,经腹切开子宫,取出妊娠物后行子宫瘢痕修补术, 或经腹子宫切除术.有条件的医院可采用双侧子宫动脉栓塞 术后宫腔镜手术或清官术. (6)宫颈暴露困难:膀胱截石位困难者改用药物流产.子 宫过度倾屈,可手法纠正或钳夹宫颈前,后唇,向外牵拉予以 纠正. (7)生殖道发育异常合并妊娠:由有经验医师手术操作或 在B超监导下手术,也可采取药物流产. 3.施术者应按手术常规进行宫腔操作,困难手术在 B超监导下手术.改进手术器械,如腹腔镜的举宫器改进为 举宫棒,举宫杯;吸管改进为柔软的塑料管等,以避免损伤. 4.可疑子宫损伤应停止手术操作,请有经验医师确诊. 避免复杂性子官损伤和合并其它脏器损伤发生. 5.发生子宫损伤及合并其它脏器损伤及时诊断,正确处 理.切忌施术者隐瞒病情,贻误诊治造成严重不良后果. 施术者只要做好技术防范,认真,规范实施每一例宫腔手 术,经阴道宫腔手术并发脏器损伤是可以避免的. [责任编辑:张璐] 《计划生育科技写作》一书出版 为解决广大计划生育科技工作者撰写科技论文中的困惑,满足科技写作知识需求,由中国计划生育学杂志社副社长董琳编 着的《计划生育科技论文写作》一书已由化学I,_lk出版社出版发行. 该书的编写以指导性和实用性为原则,围绕计划生育科技领域所涉及的科研论文选题,论文写作方法,写作技巧以及写作常 见问题分析,写作中的科技术语,数字,量和单位的规范使用等,进行深入浅出的系统讲解.并在传授写作专业理论知识的基础 上,引用计划生育科技工作中的实际案例加以解析讨论,具有较强的指导性和实用性.适合各级从事计划生育/生殖健康科技工 作的科研,临床和专业技术服务人员写作科技论文的学习参考或培训资料. 有意购买者请与中国计划生育学杂志社编辑部联系(定价12元/本,含邮费).地址:北京市海淀区魏公村大慧寺路l2号, 邮政编码100081;咨询电话:010—62185784编辑部 ? 384?