食管胸腔胃吻合口内支架并发食管气管瘘的内支架再置入治疗

食管胸腔胃吻合口内支架并发食管气管瘘的内支架再置入治疗 食管胸腔胃吻合口内支架并发食管气管瘘 的内支架再置入治疗 介入放射学杂志2010年6月第19卷第6期JInterventRadiol2010,Vo1.19,No.6 注入碘化油化疗药物乳剂,最后使用明胶海绵栓塞 近端肿瘤血管,以期达到最大疗效.而对于少血供 型的患者,碘油在肿瘤区内沉积少,疗效差;如果超 选择插管不到位,碘油弥散于非肿瘤区,还易损伤 正常肝功能. 我们回顾分析本组1例富血供型肝转移瘤稳 定患者,发现虽然已经超选择插管至肿瘤供血动脉 内,但由于注入少量碘化油和化疗药物混合乳剂后 患者出现上腹部剧烈胀痛,导致手术不能继续进 行,因此注入碘化油和化疗药物的总量较少,影响 了疗效.这提示我们在手术过程中一定要进行密切 监测患者情况,判断发生症状的原因,评估继续手 术的风险,及时处理化疗栓塞的一般并发症,如疼 痛,恶心,呕吐,血压升高等,以保证手术的顺利进 行.另有1例结肠癌术后肝转移患者,曾做过2个 周期的FOLFOX一6(奥沙利铂+5-Fu+CF)化 疗,肝内转移灶无明显变化.遂改行肝TACE,间隔 4周1次,当进行到第3次肝TACE后,肝内转移瘤 数目由原来6个减少到2个,肿瘤最大直径由6cm 缩小到1.5cm,CEA由55.3ng/ml下降至正常.拟 下一步对残存病灶行射频消融,但是患者拒绝,4个 月后复查肝内转移灶较前明显增大,增多.这提示 我们由于单一的肝TACE治疗往往不能使肝转移 瘤细胞彻底死亡,很容易导致复发,因此当肿瘤缩 小到一定程度时,有必要联合RFA,PEI等其他局部 治疗进一步巩固疗效,以求达到肿瘤组织的完全灭 活,延长生存时间,提高生活质量. [参考文献] [1]王煊,金导泉,易竹筠,等.经导管肝动脉化疗栓塞治疗结 直肠癌肝转移瘤[J].介入放射学杂志,2002,11:109—110. [2]LiXP,MengzQ,GuoWJ,eta1.Treatmentforlivermetastases frombreastcancer:resultsandprognosticfactors[J].WorldJ Gastroenterol,2005,11:3782—3787. 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(收稿日期:2010一O1—25) ? 临床研究Clinicalresearch? 食管胸腔胃吻合白内支架并发食管气管瘘的内支架 再置人治疗 韩新巍,汪南,吴刚,马骥,水少锋,王艳丽,丁鹏绪 【摘要】目的探讨食管癌术后食管胸腔胃吻合口狭窄行支架置入后形成食管一气 管瘘,再次采取 支架置入治疗的疗效.方法6例食管胸腔胃吻合El狭窄支架置入后并发食管气管 瘘.X线监视下,取出 原食管支架,再次置人1枚较长的食管覆膜支架,消除食管与支架成角现象.结果本 组原支架取出顺 利,未出现严重并发症.均再次置人较原支架长2O,40mm的支架,支架置人后均 出现不同程度咽部疼 痛不适,患者能够耐受,进食顺利.结论食管胃吻合口狭窄支架置人后并发食管一 气管瘘,可以置换稍长 支架进行补救. 【关键词】食管癌;内支架;食管气管瘘;介人放射学 中图分类号:R735.1文献标志码:B文章编号:1008—794X(2010)一06—0496—03 作者单位:450052河南郑州郑州大学第一附属医院放射科 通信作者:吴刚E—mail:wuganghenan2004@163.tom 介入放射学杂志2010年6月第19卷第6期JInterventRadiol2010,Vo1.19,No.6 Re-stentingtreatmentforesophagotrachealfistulacausedbyintrathoracicgastroesophagea l anastomosisstentHANXin—wei,WANGNan,uGang,MA,SHUIShao-feng,WANGYan —li,DING Peng-xu.DepatementofRadiology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou, Henan.0vince450052.China Correspondingauthor:f/Gang.E-mail:wuganghenan2004@163.con 【Abstract】ObjectiveToevaluatethecurativeeffectofstentreplacementforthetreatmentof esophagotrachealfistulawhichoccurredafterthestentimplantationforstenosisofintrathora cic gastroesophagealanastomoticstoma.MethodsSixpatientswithesophagotrachealfistulaO CCUlTedafterstent placementforstenosisofintrathoracicgastr0esophagealanastomoticstomawereenrolledinthisstudy.Under X— raymonitoring,thepreviousstentwastakenoutandanew,longer,coveredstentwasinsertedintothe esophagusinsuchawaythatthestentwouldnotbeangledwiththeesophagus.ResultsThepreviousstent wassuccessfullytakenoutinallpatients.NoseYiouscomplicationssuchasesophagealrupture,mediastinal abscess,hemorrhage,apneaordyspneaoccurred.Thereplacementofthecoveredstent,whichwas20— 40mmlongerthanthepreviousone,wasa]sosuccessfullyperformed.Allthepatientscomplaineddifferent degreesof,buttolerable,pharyngealpainafterthestentingprocedure,however,thepainwasmarkedly relievedaftersymptomatictreatment.ConclusionEsophagotrachealfistulaoccurredafterthestent implantationforstenosisofintrathoracicgastroesophagealanastomoticstomacanbeeffectivelytreatedby replacingalongercoveredstent.(JInterventRadiol,2010,19:496—498) 【Keywords】 esophagealcarcinoma;stent;esophagotrachealfistula;interventionalradiology 目前,对于食管癌和贲门癌外科手术倾向于广 泛切除后行食管,胃颈部或弓上吻合术,术后对于 与吻合口相关的并发症和颈段残留食管病变的治 疗,传统治疗方法相对困难].我科诊治6例食管癌 术后食管一胃吻合口狭窄行支架置入后并发食管.气 管瘘,再次采取支架置人的方法治疗,达到一定预 期效果,报道如下. 1材料与方法 1.1临床资料 6例患者均为男性,年龄58,76岁,平均66 岁.食管癌外科切除术后颈部吻合1例,弓上吻合5 例,因术后并发吻合口狭窄在外院行食管支架置人 治疗,支架置人后3,22周出现进食水呛咳.纤维 支气管镜检查显示气管壁可见瘘口,瘘口内有支架 上缘不同程度突入气管内,食管造影显示支架与食 管壁成角20.,65.,支架前缘顶住食管前壁和气管 左后壁,部分对比剂经支架上缘瘘口溢入气管. 1.2方法 1.2.1围手术期处理术前查血常规,肝功能,电 解质,心电图,痰细菌培养与药敏试验等.纠正水, 电解质紊乱,加强胃肠外营养,抗炎治疗. 术后口服收敛液(生理盐水500ml+2%利多 卡因10ml+阿米卡星0.4g+地塞米松10mg+麻 黄素30mg)20ml/次,每1,2h1次,消除咽部和 胸骨后疼痛不适.给予抗炎药物治疗肺部炎症.鼓 励患者饮水,加强营养.支架置入后3d复查食管造 影,了解支架位置,膨胀程度和瘘口封堵情况. 1.2.2介入技术操作 患者仰卧于DSA检查台上,口服水溶性碘对比 剂进行食管造影了解食管原内支架的位置,膨胀程 度和瘘的大小,位置.置开口器,5F猎人头导管与 亲水膜导丝配合经口腔,食管进入胃内,交换加硬 导丝,退出导管,沿加硬导丝送入支架取出钩的鞘 管至支架的上段,再通过鞘管腔送人头端呈钩状的 钢丝,钩住原支架上段(外拉钢丝有阻力,并看到支 架变形),缓慢拉出体外.再沿加硬导丝送人1枚较 原内支架长20,40mm的食管内支架[MTN.SE—G一 20/80(或100),南京微创医学科技有限公司],支架 上缘以梨状隐窝下极以下为界缓慢释放.复查食管 造影了解支架位置,膨胀程度和瘘口封堵情况. 2结果 本组食管原支架取出顺利,未出现食管破裂, 纵隔脓肿,大出血,窒息,呼吸困难等并发症.再次 置入食管支架直径20mm,长度80,120mm(较原 支架长20,40mm),4例编织型支架,2例机织型 支架,支架上缘最高位于梨状隐窝下极水平,支架 置人顺利,置人后即刻复查食管造影显示支架膨胀 满意,经食管支架对比剂顺利进入胃腔,未见对比 介入放射学杂志2010年6月第19卷第6期JInterventRadiol2010,Vo1.19,No.6 剂溢入气管. 1例患者置入1枚20mm×80mm编织型食 管内支架,3h后发生恶心,呕吐,再次出现进水困 难,咽部剧烈疼痛不适,张口可见咽腔内食管支架, 复查食管造影显示支架上移进入咽腔内,用镊子钳 夹住支架上缘拉出体外,再次置入1枚20mm× 100mm机织型食管覆膜支架,术后患者进食顺利; 1例置人1枚20mm×100mm机织型食管支架, 2d后再次出现饮水呛咳,进食半流质正常,复查食 管造影显示支架下滑约15mm,支架上缘距瘘口约 20mm,由于支架上端膨胀区无覆膜,对比剂经支架 上端无覆膜区溢入食管壁与支架之间间隙,并通过 瘘口进入气管,置换1枚20mm×120mm机织型食 管支架后进水正常.患者置入支架后均出现不同程 度咽部疼痛不适,给予止疼药物,口服收敛液后症 状渐减轻,3,10d后患者能耐受不适. 随访1,6个月,1例患者死于肿瘤转移,1例 患者死于脏器衰竭,余4例存活,仍能进食,体质较 前明显增强. 3讨论 对于食管一胃吻合口狭窄,应积极进行吻合口区 的病理检查,明确狭窄性质.若瘢痕性狭窄可采取 大球囊扩张治疗],或者临时性食管支架置人治疗, 避免长期食管支架置入的并发症.由于食管癌外科 切除术后通常将胃囊上提至一侧胸腔与食管残端 吻合,保留正常段食管较短,支架置入易出现移位 和成角现象,应充分利用正常段食管,选择相对长 的支架.食管上段和咽部解剖特殊,对于支架放置 位置和支架的长度,类型要求高.通过高位食管支 架临床应用观察,支架放置最高位置不超过梨状隐 窝下极为最佳;食管支架选择机织型顺应性好, 异物刺激小,患者容易适应.如果残留的正常食管 段短,可以选择梨状隐窝下极距吻合口的距离为支 架的长度. 食管癌切除术后食管,胸腔胃颈部或弓上吻 合,正常段食管床与胃腔吻合处往往成角,食管-胃 吻合口狭窄行食管内支架置人时支架选择长度较 短时,支架长轴与食管长轴易成角,加之食管,气管 随吞咽,呼吸运动,支架成角处长时间摩擦食管前 壁和气管后壁可造成食管,气管壁溃烂,即形成支架 上缘的食管一气管瘘.此时仅采取禁食水,静脉营 养,抗炎等内科保守治疗而不取出支架,食管一气管 瘘很难愈合;外科2次手术治疗难有修复机会[6-7]. 封堵瘘口,保持食管通畅,恢复正常饮食是治 疗本病的原则.我们取出食管原支架,消除瘘口形 成的因素,再置人l枚较原支架长20—40mm的 覆膜支架消除支架上段与食管成角,减少了支架与 食管,气管壁的摩擦力,降低了形成食管一气管瘘的 可能性. 取出原食管支架时应轻柔操作,提高熟练程 度,减少食管破裂,大出血等严重并发症的概率.个 体化选择第2枚食管支架,准确定位,轻柔操作是 再次置入支架成功的关键.加强营养,控制肺部感 染等围手术期的处理至关重要,是术后患者恢复的 保障.患者长期不能进食,进水,入院存在不同程度 的水,电解质紊乱,术前纠正能够增加手术的安全 性,降低手术风险.术后针对肺部感染选择敏感抗 生素,有效治疗肺部炎症,能够切实提高生活质量, 延长生命. 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