脑梗死护理常规

脑梗死护理常规 脑梗死护理常规 一、概念 脑梗死是指各种原因所致的脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。 脑梗死是脑血管疾病(CVD)的最常见类型，通常分脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。 二、临床特点 急性起病，可有意识障碍、偏瘫、失语等。 三、医疗目标 最大限度争取神经细胞存活，缩小梗塞面积，降低致残率和致死率。 四、护理目标 (一)防止各种并发症的发生 (二)患者和家属掌握语言、瘫痪肢体的康复锻炼 五、护理问/关键点 (一)躯体移动障碍 (二)吞咽困难 (三)交流障碍 (四)颅内压增高 (五)脑疝 (六)抑郁 (七)肺部感染 (八)消化道出血 (九)尿路感染 (十)压疮 (十一)下肢深静脉血栓形成 (十二)外伤/坠床 (十三)气切护理 (十四) 经鼻胃管/胃肠造瘘管饲护理 (十五)教育需求 一、评估 (一)入院评估 1. 生命体征、心律、呼吸形态、脉搏氧饱和度、呼吸音。 2. 意识、瞳孔大小及对光反应、肌力、肌张力、言语功能、视觉、头痛情况。 3. 腹部体征。 4(大小便。 5. 皮肤情况。 6. 指测血糖水平。 7. 进食、营养状况:能否自行进食，吞咽功能、胃纳及饮食情况。 8. 活动能力:有无跌倒/坠床的风险。 9. 实验室检查:CT或MRI结果。 10. 心理/社会状态:家庭支持，经济状况，宗教信仰。 11. 既往史，手术史，用药情况。 (二)持续评估 1. 意识、生命体征、瞳孔大小及对光反应、肌力及肌张力变化、言语功能。 2. 注意有无意识障碍加深、头痛、呕吐等颅内压升高的现。 3. 脉搏氧饱和度、面色、呼吸频率、节律及呼吸音变化，及早发现肺部感染及呼吸衰竭。 4. 有无心律失常，特别是致命性心律失常。 5. 监测血压。发病一周内，如血压不超过220/120mmHg，一般不作降压处理。 6(根据医嘱监测血糖，血糖高于11.1 mmol/L，需医生。 7. 注意有无面舌瘫及视物障碍。 8. 检查咽反射，评估吞咽功能，了解饮水试验结果。 9. 有无精神、情感障碍。 10. 大小便情况:有无大小便失禁、尿潴留、便秘。 11. 了解辅助检查结果:如头颅CT、CTA、MRI、MRA等报告及阳性意义;实验室检查:如血常规(CBC)、 凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、叶酸、VitB等。 12 12. 评估有无卒中高危因素:如高血压(HTN)、糖尿病(DM)、高血脂、TIA反复发作、吸烟、饮酒史、 心脏疾病、肥胖、久坐生活方式、已有的脑梗塞病史等。 13. 注意有无肺部感染、压疮、尿路感染、深静脉血栓、肺栓塞、颅内压增高、癫痫、上消化道出血、 抑郁等并发症。 14. 关注患者及家属的心理状况，对疾病的认识和学习的需要。 15. 日常生活自理能力评估。 16. 康复的介入及效果。 七、干预措施 (一)体位和活动 1. 急性期一周内卧床休息为主，每2小时翻身，胸部物理治疗(CPT)(有禁忌症除外)。 2. 偏瘫侧肢体处于良肢位，抬高患肢，促进血液回流，防止肿胀(不在患肢输液)。 3. 双下肢尽量避免输液，以免增加下肢深静脉血栓形成的风险。 4. 指导患者及家属进行有计划的肢体功能锻炼。 (二)饮食 1. 吞咽功能正常患者给予低盐低脂饮食，糖尿病患者予糖尿病饮食，戒烟酒。 2. 轻度吞咽困难患者，给予半流质糊状饮食。 3. 中重度吞咽困难患者，给予留置胃管，按医嘱鼻饲。 4. 一月后仍有吞咽困难，建议胃造瘘，管饲营养液。 (三)心理护理 对有抑郁的患者按医嘱予抗抑郁药物 (四)基础护理 1. 保持口腔、会阴清洁，必要时口腔、会阴护理每日2次。 2. 保持皮肤清洁、干燥、完整。 3. 保持大便通畅。 4(留置导尿管护理。 (五)呼吸道护理 1. 不推荐常规吸氧，但有下列情况:如脉搏氧饱和度低于95%、意识障碍、呼吸困难、胸闷等，给予鼻 塞吸氧，必要时改面罩吸氧。 2. 协助翻身、拍背(无禁忌时)，鼓励做有效的咳嗽咳痰。 3. 对年老体弱无力咳嗽咳痰、昏迷、舌根后坠者，床边备口咽通气管及负压吸引装置，及时吸痰。必要 时行气管插管或气管切开术，按气管插管或气管切开护理常规护理。 (六)安全护理 床栏拉起，家属陪护，预防跌倒/坠床、拔管、烫伤等意外事件。 (七)根据医嘱监测血压、血糖，按缺血性脑卒中临床路径要求，及时汇报处理。 (八)用药注意事项 1. 抗凝药与抗血小板聚集药的副作用:如消化道出血，皮下及皮肤出血，牙龈及鼻出血等。 2. 抗凝药皮下注射在腹部脐周5cm以外，注射时不排气、不回抽回血，注射后多按压。 3. 降纤药物，用药后可能有出血或止血延缓现象。用药时间需>1小时。治疗前及治疗期间，根据医嘱监测纤维蛋白原(FG)，并注意临床症状。 4. 阿司匹林在饭后半小时服用，减少胃肠道反应。 5. 甘露醇快速滴注，防止渗出，按医嘱记尿量或进出量，监测血电解质等。 6. 脑保护治疗:银杏达莫或银杏叶提取物、吡拉西坦、依达拉奉、马来酸桂哌齐特等，掌握各种药物使用的要求、作用和副作用。银杏达莫配置后6小时内用完。吡拉西坦如用于降颅压，应于10分钟内快速滴注。马来酸桂哌齐特注射液须缓慢滴注，100ml/h。 8. 胰岛素:注射后关注患者进餐情况，密切观察有无低血糖反应。 9. 降脂药如阿伐他汀钙片:同时有稳定动脉粥样斑块作用。使用时需监测肝功能,注意胃肠道反应。 (九)危重期的护理 1(绝对卧床休息，平卧位。 2(头置冰袋，降低脑代谢，保护脑细胞。 3(持续低流量吸氧。 4(保持呼吸道通畅，防止窒息，将头偏向一侧。 5(定时翻身、拍背，预防压疮发生。 6(有上消化道出血者应给予止血药和胃粘膜保护药，并注意血压的变化。 7(留置尿管，做好尿道口护理，注意尿量、尿色及性质的变化。 8(中枢性高热的病人可身下置冰毯、温水擦浴物理降温。 9(昏迷、烦躁不安病人应加强安全防护，加床档，防止坠床。 10(按时快速输入脱水剂(20%的甘露醇)，降低颅内压，防止脑疝。 八、健康教育 (一)戒烟酒，有规律生活，合理饮食:如低盐、低脂、糖尿病饮食。 (二)防误吸 见预防吸入性肺炎的护理常规。 (三)正确摆放良肢位，被动关节运动，主动运动，康复训练要循序渐进、持之以恒。 (四)安全防范宣教:如防坠床/跌倒、各类管道管理、约束具的使用。 (五)常用药物作用及副作用:如抗凝药、降纤药、抗血小板聚集药、降压药、降糖药、降脂药等。按医嘱用药，不要擅自停药或改药。 (六) 定期门诊复查:血压、血糖、血脂、心脏功能及神经功能恢复情况，积极控制卒中危险因素，防止卒中再发。 (七)出现头昏、头痛、视物模糊、言语障碍、肢体麻木、无力等症状，及时就诊。 (八)需要配备的仪器及使用方法:如血压计、血糖仪、胰岛素笔等。 震颤麻痹(帕金森病PD)护理常规 一、概念 震颤麻痹又名帕金森病(Parkinson’s disease，PD)，是一种常见于中老年的神经变性疾病，主要累及 中脑黑质致密部多巴胺能神经元。 二、临床特点 本病属于中、老年疾患，临床症状出现年龄平均约55岁，男性稍多于女性，起病缓慢，逐渐进行，以运 动减少，肌张力强直，震颤和体位不稳为主要症状。 三、医疗目标 使强直的肌肉松弛关节活动灵活，使行走及运动方面最大限度的恢复到稳定状态。 四、护理目标 (一)病人不发生损伤，并无其他并发症。 (二)日常生活能达到自理。 五、护理问题/关键点 (一)姿势步态异常 (二)吞咽困难 (三)便秘 (四)体位性低血压 (五)认知功能障碍 (六)抑郁 (七)肺部感染 (八)压疮 (九)外伤/坠床 (十)药物副作用 (十一)教育需求 六、评估 (一)初始评估 1(询问起病情况，详细了解起病时间与起病形式。 2. 了解首发症状，震颤常为PD首发症状，观察患者有无肢体颤动、精细动作能否完成，同时注意有无 肌强直，运动迟缓，姿势步态异常。 3. 有无神经功能受损，检查肌力、肌张力变化及姿势反射。 4. 有无自主神经功能紊乱症状，如便秘、出汗异常、排尿障碍、性功能减退等。 5. 监测生命体征，必要时根据医嘱监测立卧位血压。 6. 营养状况，有无吞咽困难。 7. 检查皮肤情况，注意有无压疮发生。 8. 关注患者心理、情绪变化。 9. 活动能力，跌倒/坠床风险评估。 10. 生活方式和饮食习惯。 11. 既往病史和用药情况。 12. 家庭支持及经济状况。 (二)持续评估 1(生命体征，注意有无直立性低血压。 2. 注意PD四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)及自主神经症状有无改善或加 重。 3. 美多巴试验结果。 4. 持续关注患者心理、情绪变化，注意有无抑郁、睡眠障碍等情况。 5. 日常生活自理能力，坠床/跌倒的风险。 6. 辅助检查结果: 如CT、MRI，特定的放射性核素检查，可发现PD患者脑内多巴胺运转体功能显著降低。 7. 观察药物治疗的效果及副作用。 8. 有无压疮、肺部感染、便秘等并发症。 七、干预措施 (一)环境/体位和活动 鼓励患者进行适当的活动，注意安全，防止发生坠床/跌倒等意外，尽量避免使用约束带。晚期卧床者，适当抬高床头，勤翻身、拍背;指导家属协助患者进行肢体被动活动与按摩。 (二)饮食护理 给予清谈、易消化软食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，避免刺激性食物，戒烟、酒。 (三)心理护理 耐心、详细地解答患者的问题，鼓励患者以良好的心态对待疾病。 (四)症状护理 1(对于语言障碍的患者，耐心倾听，了解患者的需要。 2(有吞咽困难的患者，药物和食物应碾碎(缓释剂除外)，以利吞咽;进食时采取坐位或半坐位;必要时给予鼻饲，并按鼻饲要求做好相应护理。 3(鼓励患者进行面肌锻炼，如鼓腮、噘嘴、伸舌、露齿、吹吸等训练，以改善面部表情和吞咽困难现象，协调发音，保持呼吸平稳、顺畅。 4(对顽固性便秘者，多食用水果蔬菜及粗纤维食物，晨起多饮水，按顺时针方向按摩腹部，也可以适当使用缓泻药或通便药。 5(有体位性低血压患者，增加水盐摄入，可穿弹力袜，睡眠时抬高头位，起床要缓慢，防止晕厥。 6(精神症状明显者，防止患者自伤或伤人。必要时根据医嘱给予抗精神病药。 (五)用药护理 1. PD药物治疗均存在长期服药后疗效减退、出现运动并发症的特点，故应指导患者及家属认真记录用药情况(药名、剂量、用药时间)，以便医生合理地调整用药，做好患者的个体化用药指导，避免患者及家属盲目用药。 (抗胆碱能药物安坦:注意口干、视物模糊、便秘和排尿困难等不良反应。 2 3(金刚烷胺:注意不宁、失眠、头痛、头晕等不良反应。 4(左旋多巴及复方左旋多巴息宁或美多巴:注意有无恶心、呕吐、低血压、症状波动、运动障碍和精神症状。 5(DA受体激动剂--泰舒达、森福罗等:注意恶心、呕吐、便秘、体位性低血压、嗜睡、运动障碍及精神症状等不良反应。 (六)并发症观察及处理(吸入性肺炎) 1(观察 密切观察患者的吞咽功能、咀嚼功能及进食情况。 2(处理 (1)卧床病人进食时，头偏向一侧。 (2)对流涎的病人可使用吸管或让病人细嚼慢咽，如有吞咽因难可给予留置胃管。 (3)定时翻身、拍背、吸痰，保持呼吸道通畅。 八、健康教育 (一)保持良好的心态和有规律的生活习惯，指导家属随时关注患者的情绪变化，部分PD患者合并有抑郁症，可在医生的建议下服用抗抑郁药物。 (二)合理饮食，预防误吸，防治便秘。 (三)教会患者及家属康复锻炼的方法，并强调其重要性。 (四)注意安全，日常活动中防止坠床、跌倒等意外情况。 (五)宣教所服药物的作用和副作用。 (六)晚期卧床者，加强翻身、拍背及肢体活动，防止压疮、肺部感染、便秘等并发症。 (七)定期门诊复查。