糖尿病足病变诊断与治疗的临床思考

诊断治疗评介 文章编号 : 1005 - 2194 (2005) 04 - 0375 - 03 糖尿病足病变诊断与治疗的临床思考 许樟荣 作者单位 :中国人民解放军第 306 医院糖尿病中心 (北京 , 100101) E2mail: xzr1021@ vip. sina. com 中图分类号 : R5　　文献标识码 : A 　　许樟荣 ,男。中国人 民解放军第 306医院副院 长兼糖尿病中心主任 ,主 任医师 ,教授 ,硕士研究生 导师。中华医学会糖尿病 学分会第 2届足病学组组 长 ,国际糖尿病足工作组 成员 ,解放军内分泌学会 副主任委员 ,国家卫生部 全国慢性病综合防治示范 点专家组成员。第四军医 大学、中南大学湘雅第三医院、宁夏医学院兼职教授和澳大 利亚悉尼大学客座教授。享受国务院颁发的政府特殊津 贴。 　　糖尿病足的定义是发生于糖尿病患者的局部神经异常 和下肢远端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和 (或 )深 层组织破坏。患者从皮肤到骨与关节的各层组织均可受 累 ,严重者可以发生局部的或全足的坏疽 ,需要截肢。糖尿 病足处理不当会导致病情急转直下 ,严重致残 ,甚至死亡。 国外的说明 ,所有因糖尿病有关问题住院的原因中 ,糖 尿病足占到其中的 47%。糖尿病足溃疡和截肢所带来的 医疗耗费巨大 ,在美国此项费用几乎相当于其他糖尿病并 发症的医疗花费的总和 [ 1, 2 ]。国内部分综合性医院糖尿病 内分泌专科报告 ,糖尿病足患者占了门诊患者的 2% ,住院 患者的 8% ～12%。足病患者的人均住院费用在万元以 上 [ 3 ]。 我国在糖尿病足的临床防治研究中 ,还存在着诊断分 级标准不一致、治疗不、重治轻防以及缺乏专业队伍等 方面的问题 [ 4 ]。为了规范糖尿病足的诊断与治疗 ,强调综 合防治 ,中华医学会糖尿病学分会在所编写的“糖尿病防 治指南 ”中专门列了一章 ,讨论糖尿病足病的防治问题。 本文结合该部分内容 ,进一步展开讨论。 1　糖尿病足病变的分类和分级 糖尿病足溃疡和坏疽的原因主要是神经病变、血管病 变和感染。根据病因 ,可将糖尿病足溃疡和坏疽分为神经 性、缺血性和混合性。根据病情的严重程度 ,可进行分级。 经典的分级方法为 W agner分级法见表 1[ 5 ]。 表 1　糖尿病足的 W agner分级法 分级 临床表现 0级 有发生足溃疡危险因素的足 ,目前无溃疡。 1级 表面溃疡 ,临床上无感染。 2级 较深的溃疡 ,常合并软组织炎 ,无脓肿 　或骨的感染。 3级 深度感染 ,伴有骨组织病变或脓肿。 4级 局限性坏疽 (趾、足跟或前足背 )。 5级 全足坏疽。 　　发生溃疡高度危险因素 :周围神经和自主神经病变 ,周 围血管病变 ,以往有足溃疡史 ,足畸形 (如鹰爪足 , charcot 足 ) ,胼胝 ,失明或视力严重减退 ,合并肾脏病变特别是肾 功能衰竭 ,糖尿病知识缺乏者和不能进行有效的足保护者。 对于 3级以上的足病患者 ,必须请骨科等有关专业人员共 同处理 ,需要采取包括截肢在内的综合性措施。近年来 ,为 了更好地评估糖尿病足的分型与判断预后 ,较为通用的为 美国 TEXAS大学糖尿病足分类方法 [ 6 ]见表 2。该分类方 法评估了溃疡深度、感染和缺血的程度 ,考虑了病因与程度 两方面的因素。截肢率随溃疡的深度和分期的严重程度而 增加 ,如非感染的非缺血的溃疡 ,随访期间无一截肢。溃疡 深及骨组织 ,截肢率高出 11倍。感染缺血并存 ,截肢率增 加近 90倍。 表 2　TEXAS大学糖尿病足分类分级方法 分级 分期 1级 溃疡史 A期 无感染、缺血 2级 表浅溃疡 B期 感染 3级 深及肌腱 C期 缺血 4级 骨、关节 D期 感染并缺血 　　Foster等提出了一种简单易记的糖尿病足分类方法。 ·573·中国实用内科杂志 2005年 4月 第 25卷 第 4期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 1级 2正常的足 , 2级 2高危的足 , 3级 2溃疡的足 , 4级 2合并感 染的足 , 5级 2坏死的足。3～5级还可以进一步被分为神经 性和缺血性。1～2级主要是预防 , 3～5级需要积极治疗。 作者建议 : 3级的神经性溃疡患者需要支具 ,缺血性患者需 要特制的鞋 ; 4级患者需要静脉用抗生素 ,缺血的患者需要 血管重建 ; 5级患者需要应用抗生素和外科处理 ,缺血的患 者需要血管重建 [ 7 ]。 糖尿病足溃疡还可按照病变性质分为神经性溃疡、缺 血性溃疡和混合性溃疡。神经性溃疡 ,神经病变在病因上 起主要作用 ,血液循环良好。这种足通常是温暖的、麻木 的、干燥的 ,痛觉不明显 ,足部动脉搏动良好。并有神经病 变的足可有两种后果 :神经性溃疡 (主要发生于足底 )和神 经性关节病 ( charcot关节 )。神经 2缺血性溃疡 ,这些患者 同时有周围神经病变和周围血管病变 ,足背动脉搏动消失。 这类患者的足是凉的 ,可伴有休息时疼痛 ,足边缘部有溃疡 或坏疽。单纯的缺血所致的足溃疡 ,无神经病变 ,则很少 见。国内糖尿病足溃疡主要是神经 2缺血性溃疡。 2　糖尿病足的临床检查 需要识别足溃疡的原因、溃疡的持续时间、程度和进 展 ,以及既往的和现在的治疗史。了解血糖和血压控制 ,以 往的外科治疗如血管重建手术 ,足的矫正或扩创手术等。 体检应包括对溃疡面的描述 ,神经系统和血管的检查 ,有否 足畸形、浮肿、软组织感染或骨髓炎等。另外 ,还应检查患 者的对侧肢体和鞋袜是否合适 [ 8 ]。 神经系统检查主要是了解患者是否仍存在保护性的感 觉。较为简便的方法是采用 10g尼龙丝检查法。为取一根 特制的 10g尼龙丝 ,一头接触于患者的大足趾、足跟和前足 底内外侧 ,用手按尼龙丝另一头轻轻施压 ,正好使尼龙丝弯 曲 ,患者能感到足底尼龙丝 ,则为正常 ,否则为不正常。不 正常者往往是糖尿病足溃疡的高危人群 ,并有周围神经病 变 [ 9 ]。另一种检查周围神经的方法是利用音叉或 B iothesi2 ometer测定振动觉。音叉测定振动觉已在神经科临床广为 采用。B iothesiometer的功能类似与音叉 ,其探头接触于皮 肤 ,通常是大足趾。振动觉随着调整的电流增大而增强 ,由 此可以定量地测出患者振动感觉。温度觉测定分为定性测 定和定量测定。定性测定可以很简单 ,如放杯温热水 ,将一 根细不锈钢小棍置于水中 ,取出后让患者不同部位的皮肤 感觉 ,同时与测试者的感觉作比较即可。定量测定可以利 用皮肤温度测定仪如 infra2red dermal thermometry。这种仪 器为手持式 ,体积小 ,测试快捷、方便 ,准确性和重复性均较 好 [ 10 ]。近年来 ,国内已经开始应用了感觉阈值测定仪来完 成这类检查。这种仪器是将一个探头绑在患者足趾或手 指 ,探头内的水可以升温或降温 ,可以将患者所能感觉到的 热冷感觉和热冷痛觉定量测出。 压力测定有助于糖尿病足的诊断。国外已经研制出多 种方法测定足部不同部位的压力 ,如 Matscan系统、Foot2 scan系统等。以此了解患者有否足部压力异常。通过这种 方法 ,可以进行步态分析。可以为足压力异常的矫正提供 依据 [ 11 ]。步态分析比较复杂而不适用于临床常规应用。 随访研究证实 ,利用超声测定足底组织厚度来预测糖尿病 足的危险性具有高的敏感性和特异性 [ 2 ]。 通过触诊 ,扪及足背动脉和 (或 )胫后动脉搏动来了解 足部大血管病变。这些动脉搏动消失往往提示患者有严重 的病变 ,需要进行密切监测或进一步检查。我们检查了 4 675例 2型糖尿病患者 ,其中足背动脉减弱或消失者为 1 164例 ,占 2419%。 踝动脉 2肱动脉血压比值 (AB I)是非常有价值的反映 下肢血压与血管状态的指标 ,正常值为 110～114, > 017～ 019为轻度缺血 , 015～017为中度缺血 , < 015为重度缺血。 重度缺血的患者容易发生下肢 (趾 )坏疽。正常情况下 ,踝 动脉收缩压稍高于或相等于肱动脉 ,但如果踝动脉收缩压 过高 (如高于 200mmHg, 1mmHg = 01133kPa)或 AB I大于 114,则应高度怀疑患者有下肢动脉钙化。此时 ,应该测定 足趾的血压。通常认为 ,足趾动脉是不会钙化的。测定踝 动脉或足趾动脉 ,需要多普勒超声听诊器或仪器 ,仅能测定 收缩压。如果用多普勒超声仍不能测得足趾收缩压 ,则可 采用激光测定血压的方法。我们中心曾在 280例 2型糖尿 病患者中检测出 AB I < 019的患者 60例 ,占 21143%。AB I 是一项花费小的简单无创的分析下肢动脉病变的可靠指 标。 血管超声和造影检查均可以用于了解下肢血管闭塞程 度、部位和有无斑块 ,可为血管旁路手术做准备。糖尿病患 者下肢动脉血管造影其特点 ,即下肢动脉病变的患病率高、 病变范围广、往往是更远端的病变 [ 12 ]。 跨皮氧分压 ( TcPO2 ) ,反映微循环状态 ,也能反映周围 动脉的供血。测定方法为采用热敏感探头置于足背皮肤。 正常人足背皮肤氧张力 > 40mmHg。TcPO2 < 30mmHg提示 周围血液供应不足 ,足部易发生溃疡 ,或已有的溃疡难以愈 合。TcPO2 < 20mmHg,足溃疡几乎没有愈合的可能 ,需要 进行血管外科手术以改善周围血供。如吸入 100%氧气 后 , TcPO2提高 10mmHg,则说明溃疡预后良好。 常常很难判定足溃疡是否合并感染、是表浅的还是深 部组织的以至引起脓肿或骨髓炎。深部组织感染常导致下 肢或足的坏疽。可靠的感染表现是脓性渗出、捻发音 (产 气细菌所致 )或深部的窦道。应用探针探查疑有感染的溃 疡。如发现窦道 ,探及骨组织 ,要考虑骨髓炎。可利用探针 取溃疡底部的标本作细菌培养。针吸取样也具有特异性 , 但是缺乏敏感性。皮肤表面溃疡培养出的细菌常常是污染 的细菌。X线平片发现局部组织内的气体 ,说明有深部感 染。X线平片上见到骨组织被侵蚀 ,说明有骨髓炎。111 In标 记的白细胞扫描能发现早期的感染 ,但不能鉴别软组织病 变和骨组织病变。 3　糖尿病足的治疗 水肿影响了局部的血流。只要有水肿 ,所有的溃疡均 ·673· 中国实用内科杂志 2005年 4月 第 25卷 第 4期 © 1995-2005 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co., Ltd. All rights reserved. 不易愈合。可采用利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂治 疗。应尽量严格地控制高血糖 ,避免低血糖。神经性足溃 疡治疗的关键是要减轻原发病变造成的压力。可以通过特 殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足 压力。 根据溃疡的深度、面积大小、渗出多少以及是否合并感 染来决定换药的次数和局部用药。重要的是能够识别不同 原因所致的不同足溃疡的特点 ,如神经 2缺血性溃疡通常没 有大量渗出 ,因此不宜选用吸收性很强的敷料 ;如合并感 染、渗出较多时 ,敷料选择错误可以使创面泡软 (macera2 tion) ,病情恶化 ,引起严重的后果。对于难以治愈的足溃 疡 ,可采用一些生物制剂或生长因子类物质 ,如 Dermagraft。 这是世界上第一种人皮肤替代产品 ,可用以治疗神经性足 溃疡 ,促进溃疡愈合 [ 13 ]。 许多患者同时合并动脉闭塞和组织缺血。如果患者缺 血病变严重 ,应该行血管重建手术。坏疽患者在休息时有 疼痛及广泛的病变不能手术者 ,要给予有效的截肢 ,尽可能 在膝以下截肢。如有可能 ,截肢前最好做血管造影 ,以决定 截肢平面。对于血管阻塞不是非常严重或没有手术指征 者 ,可以采取内科保守治疗 ,静脉滴注扩血管和改善血液循 环的药物 ,如丹参、川芎嗪、肝素、65422等 ;口服潘生丁、阿 司匹林等。口服培达有较好地改善周围血液循环的作用。 前列腺素 E1从多种途径扩张血管 ,是目前最强的内源性扩 血管药物。但由于该药经过肺循环被灭活 ,药物在体内的 有效作用时间只有 20 m in。目前 ,脂微球包裹的前列地尔 (商品名 :凯时 )是以脂微球为药物载体的前列腺素 E1 ,具 有靶向性、持续性和高效性 ,能够特异地作用于狭窄和有斑 块的动脉 ,明显地改善间歇性跛行症状和降低下肢动脉血 管阻力、改善下肢动脉血流。我们给予糖尿病下肢动脉病 变的 32例患者静脉用凯时注射液治疗 14～28 d。下肢疼 痛明显好转 ,无痛行走距离和最大行走距离显著增加 ,双下 肢各动脉血流量明显增加 ,血管搏动指数增加 ,阻力指数下 降 ,血胆固醇和 LDL2胆固醇水平明显下降 ,踝肱动脉指数 无明显变化。 糖尿病患者下肢血管重建的作用 ,特别是血管成形术 , 一直有争议。最近 , Bommayya和 Edmonds报告了 30例因 为糖尿病足溃疡和 (或 )坏疽接受下肢血管成形手术的病 例。手术后的患者被监测 ,以踝 2肱血压指数和足背的经皮 血氧测定结果作为观察指标。30例患者中 , 26例适合行介 入手术。整组患者接受了 28次血管成形手术和 10次血管 旁路手术。作者强调了下肢血管成形术在挽救糖尿病足中 的重要性 [ 14 ]。 一些小的趾端的坏疽偶尔在控制感染后 ,会自行脱落。 截肢手术后的患者 ,要给予康复治疗。要帮助患者尽快利 用假肢恢复行走。由于一侧截肢后 ,另一侧发生溃疡或坏 疽的可能性很大 ,因而必须对患者加强有关足保护的教育。 并有感染的患者 ,尤其是有骨髓炎和深部脓肿者 ,常需 住院。应使血糖达到或接近正常 ,在血糖监测的基础上强 化胰岛素治疗。加强抗炎 ,可采用三联抗生素治疗 ,如静脉 用悉复欢和氨卞青霉素 ,同时直肠内给入甲硝唑。待细菌 培养结果出来后 ,再根据药物敏感试验 ,选用合适的抗生 素。此外 ,还需与外科医生加强联系 ,以便及时切开引流或 必要时截肢。原则上 ,应在细菌培养的基础上决定用药。 难治性溃疡可以通过外科手术、去除特别的骨性突出而治 疗 ,但这种治疗有严重的局部并发症。当糖尿病足感染或 坏疽影响到足后的大部分和中部 ,进行大截肢还是尽可能 的保守治疗要特别谨慎。 参 考 文 献 1　许樟荣 ,敬华译. 定义与标准. 见 :国际糖尿病足工作组编写. 糖 尿病足国际临床指南. 北京 :人民军医出版社 , 2003. 629 2　Boulton AJM. 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