血液净化概念

血液净化概念 • 血液净化概念 • • 血液净化:把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，去除其中某些致病物质， 达到净化血液，治疗疾病的目的。 • 原理:是利用弥散的原理:通过分子运动从浓度高的一侧通过半透膜到达浓度低的 一侧，清除血液中有害物质和过多的水分，分子量小于500道尔顿。如血中的尿素 氮、肌酐、钾、磷、氢离子等物质通过透析膜向透析液侧扩散，透析液中的碳酸氢 根、钙等离子通过透析膜到达血液侧。 血液透析• • 血泵 析 出 液动 脉 静肝素 脉 透 析 液• • • 血液净化专业特点 • 1.高难度 • 设备更新速度快，操作难度大，缺少专业培训。 • 2.高费用 • 患者并发症多，治疗费用高。 • 3.高要求 • 各种治疗和操作行为高度透明，治疗时间漫长，是患者赖以生存的主要治疗方法 之一 。患者及家属要求高 • 4.高风险 • 治疗范围广，涉及多学科，危重症患者多，病情变化快。护理人员少，工作强度大。 • 血液净化技术包括: • 血液透析 • 血液滤过 • 血液透析滤过 • 血浆置换 • 血液灌流 • 免疫吸附 • 连续性肾脏治疗(CRRT)等 • 腹膜透析 • 居家透析 • 目前已知的尿毒症毒素有200余种 • 游离毒素 • • 小分子毒素<500 中分子毒素 500~5000 大分子毒素>5000 • 蛋白结合类 毒素(25种) • 蛋白 • 血液透析适应症 • (,) 终末期肾病，透析指证:非糖尿病肾病eGFR<10ml/(min(1(73m);糖尿病 肾病eGFR<15ml/(min(1(73m)。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗:严 重并发症，经药物治疗等不能有效治疗者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性 高血压;高钾血症;代谢性酸中毒;高磷血症;贫血，体重明显下降和营养状态恶 化，尤其伴有恶心、呕吐者。 • (,)急性肾损伤 • (,)药物或毒物中毒 • (,)严重水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 血液滤过(,,)模仿正常人肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体 内过多的水分和尿毒症毒素，与血液透析相比，血液滤过具有对血流动力学影响小， 中分子物质清除率高等优点。 • 对流:当水通过透析膜大量移动时会拖拽溶质一起移动，这一溶质拖拽现象称为对 流转运。对流转运是 一种伴随大量溶体经透析膜移动同时发生的溶质被清除的物 理现象，大大改善了对中分子毒素的清除，但对小分子清除差，治疗过程需要补充 大量灭菌、无致热源的置换液。 • 血液滤过适应症 • ,(常规透析易发生低血压 • ,(顽固性高血压 • ,常规透析不能控制的体液过多和心 力衰竭 • ,(严重继发性甲状旁腺功能亢进 • ,(尿毒症神经病变 • ,(心血管功能不稳定，多脏器衰竭及病情危重者 • 血液透析滤过 • 血液透析滤过是血液透析和血液滤过的 结合，具有两种治疗模式的优点，可通过 弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更 多的中小分子物质 • 适应症:同血液滤过 • 连续性肾脏治疗 • 连续性肾脏替代治疗(,,,,)是指一组血液净化的治疗技术，是所有连续、缓 慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统的,,,,技术每天持续治疗,,,，目 前临床常根据患者病情治疗时间做适当的调整。,,,,治疗的目的不仅仅局限于 替代功能受损的肾脏，近年来扩展到常见危重病人的抢救，成为各种危重救治中最 重要的支持措施之一，与机械通气等同样重要。 • ,,,,特点 • 血流动力学稳定，临床耐受性好，比较平稳，持续、缓慢的方式清除废物和水分， 多用于，,,中合并多器官衰竭的重症ARF。 • ,,,,技术种类 • 1(缓慢连续超滤(SCUF) 2(连续性 ,静脉血液滤过(CVVH) • • 3(连续性 , 静脉血液透析滤过(CVVHDF) • 4(连续性 ,静脉血液透析(CVVHD) 5(连续性高通量透析(CHFD) • • 6(连续性高容量血液滤过(HVHF) • 7(连续性血浆滤过吸附(CPFA) • ,,,,适应症 • 1(肾脏疾病 • (1)重症急性肾损伤(AKI):伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒物， 如:AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿急性呼 吸窘迫综合征(ARDS)。 • (2)慢性肾衰竭(CRF):合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学 不稳定等。 • 2(非肾脏疾病 • 多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症或败血症性休克、急性重症胰腺炎， 外科术后、严重感染等。(IL-1 、 IL-6 、 TNF-α、 CRP) 。急性呼吸窘迫综合 征(ARDS)，挤压综合征、乳酸酸中毒、体外循环手术、慢性心力衰竭、肝性脑病、 药物或毒物中毒、严重液体潴留、需要大量补液、电解质和酸碱代谢紊乱、过高热 等。 • 血 浆 置 换 • 血浆置换(plasma exchange，PE)是一种用来清除血液中大分子的物质的血液净 化疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器，分离血浆和细胞 成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净 化后血浆及所需补充的置换液输回体内。包括: • 单重血浆置换 • 双重血浆置换。 • 一、PE的治疗原理 清 除 致血浆病 因 患者离心法子 细胞成份 血液膜分离吸附 • 血浆置换适应症 • 1(风湿免疫性疾病: 系统性红斑狼疮(尤其是狼疮性脑病)、难治性类风湿关节 炎、系统性硬化症、抗磷脂抗体综合征等。 • 2(免疫性神经系统疾病: 重症肌无力、急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病， lamBart-Eaton肌无力综合征、多发性硬化病、慢性炎症性多发性脱髓鞘性神经病 等。 • 3(消化系统疾病: 重症肝炎、严重肝衰竭、肝性脑病、胆汁淤积性肝病、高胆红 素血症等。 • 4(血液系统疾病:多发性骨髓瘤、高 γ 球蛋白血症、冷球蛋白血症、高黏滞综 合征(巨球蛋白血症)、血栓性微血管病、新生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、 重度血型不合的妊娠、自身免疫性血友病甲等。 • 5(肾脏疾病: 抗肾小球基底膜病、急进性肾小球肾炎、难治性局灶节段性肾小球 硬化症、系统性小血管炎、重症狼疮性肾炎等。 • 6(器官移植: 器官移植前去除抗体(ABO血型不兼容移植、免疫高致敏受者移植 等)、器官移植后排斥反应。 • 7(自身免疫性皮肤疾病: 大疱性皮肤病、天疱疮、类天疱疮、中毒性皮坏死松 解症、坏疽性脓皮病等。 • 8(代谢性疾病: 纯合子或半纯合子型家族性高胆固醇血症等。 • 9(药物中毒: 药物过量(如洋地黄中毒等)、与蛋白结合的毒物中毒。 • 10(其它: 浸润性突眼等自身免疫性甲状腺疾病、多脏器衰竭等。 • 免疫吸附 • 免疫吸附疗法是近几年来发展起来的一种新技术，用于治疗一些传统方法难以奏效 的疾病。它将高度特异性的抗原、抗体或某些具有特定物理化学亲和力的物质(配 体)与吸附(载体)结合，制成吸附(柱)，利用其特异性吸附性能，选择性 或相对特异性地清除患者血液中内源性致病因子，从而达到净化血液，缓解病情的 目的。 • 免疫吸附适应症 • ,(重症,,, • ,(原发和复发性局灶性节段性肾小球硬化 • ,(,,,,相关性血管炎 • ,(神经系统疾病:重症肌无力等 • ,(扩张性心肌病 • ,(肾移植相关疾病 • ,(其它可能的指证:可用于自身免疫性疾病 • 免疫吸附与血浆置换比较的优势 • 尽管免疫吸附与血浆置换同是清除体内致病因子，但免疫吸附的临床效果明显优于 血浆置换。 • ,(选择性更强:对血浆中抗体及免疫复合物的清除选择性强，对凝血系统及正常 血浆成分影响小，不影响药物治疗效果。 • ,(清除效率高不良反应小:单次免疫吸附清除的抗体量是血浆置换的,,,倍。 • ,(无需补充置换液:杜绝了输血反应及各种血源性传染病发生的可能性。 • 血液灌流 • 血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附 毒物、药物、 • 代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。常与其它血液净化 方式结合形成不同的杂合式血液净化疗法。 • 适应证 1、急性药物或毒物中毒。(HA230灌流器) 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血 压。(HA130灌流器) 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 (HA330-?灌流器) 4、脓毒症或系统性炎症综合征。(HA330灌流器) 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。(HA280灌流器) 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、 肿瘤化疗等。