病例分析 案例1
病史摘要:
男, 27 岁,有糖尿病史 5 年,因昏迷入院。入院时血压 11.5/5.7kPa,脉搏 112 次/ 分,呼吸 32 次/分。
实验室检查:
血糖 36.7mmol/L,血细胞容量 49%,血钠 134 mmol/L,血钾 6.0 mmol/L ,血BUN 16.2 mmol/L,pH6.8,PaCO2 1.33kPa ,血酮体和尿酮体强阳性。
思考:
1.该患者可能的病因是什么?
2.进一步确诊,应该还做哪些检查?
病案分析:
病人有糖尿病史5年,入院时已经出现昏迷,血压为休克血压并且收缩压和舒张压...
案例1
病史摘要:
男, 27 岁,有糖尿病史 5 年,因昏迷入院。入院时血压 11.5/5.7kPa,脉搏 112 次/ 分,呼吸 32 次/分。
实验室检查:
血糖 36.7mmol/L,血细胞容量 49%,血钠 134 mmol/L,血钾 6.0 mmol/L ,血BUN 16.2 mmol/L,pH6.8,PaCO2 1.33kPa ,血酮体和尿酮体强阳性。
思考:
1.该患者可能的病因是什么?
2.进一步确诊,应该还做哪些检查?
病案
:
病人有糖尿病史5年,入院时已经出现昏迷,血压为休克血压并且收缩压和舒张压均低,血细胞容量高,这是由于高血糖引起高渗性利尿、体液大量丢失的结果。
pH6.8,PaCO21.33kPa,血酮体和尿酮体强阳性,血钠降低,说明体内有机酸生成过多,消耗大量的缓冲碱,使肾脏代偿性排钠增多。肺呼吸增快,二氧化碳排出增强导致PaCO2下降,应为失代偿性代谢性酸中毒。
血BUN增高是由于血压下降,肾小球滤过率降低,使氨基酸分解产物尿素不能完全排出所致。 血钾升高,是因为代谢性酸中毒使细胞内外H+和K+交换导致。
参考诊断:
糖尿病和糖尿病酮症酸中毒昏迷。
案例2
病史摘要:
男,43岁。因黄疸、弥散性上腹痛和全身性瘙痒3周入院,尿液为暗褐色,粪便为灰白色并有恶臭。
查体:
病人有黄疸,右季肋部有触痛,肝大。
实验室检查:
血浆 结果 参考范围 尿液 结果 参考范围
Bil(μmol/L) 108 <21 Uro - -
ALP(U/L) 312 21-92 Bil 2+ -
AST(U/L) 286 6-13
血清HAV-IgM阳性
思考:
1.试对本病例进行分析诊断。
2.血浆AST活性增加的原因有哪些?
3.试述生化指标变化的依据。
病案分析:
1.检查结果
明,血浆AST增加,ALP轻度增加和高胆红素血症。尿液胆红素阳性表明高胆红素血症系血浆结合胆红素增加。
2.血浆AST活性增加,在肝功能紊乱中主要反映肝细胞损伤,其原因主要包括:
(1)肝缺氧;
(2)病毒性或中毒性肝炎;
(3)与急性肝细胞坏死相关的肝硬化;
(4)胆汁淤积;
(5)肝的恶性或肉芽肿浸润;
(6)肝外伤或肝肿瘤。
3.肝细胞损伤阻碍结合胆红素分泌进入肠道,使血浆结合胆红素增加。因它是水溶性的,则可从尿中排出,引起暗褐色尿。因胆红素进入肠道减少,则出现灰白色粪便。还有,血浆ALP活性轻度增加是肝内胆汁郁积的生化证据。
血清HAV—IgM阳性,证实其传染性肝炎的诊断。
参考诊断
急性传染性甲型肝炎
病例3
病史摘要:
男,27岁,发生皮肤瘙痒、关节疼痛,随后出现黄疸。同时他感到恶心,尤其是进食油腻饮食后,常有腹胀和不适,排泄恶臭而淡色的粪便和深褐色尿液。无既往病史,他的女友是一个乙肝病毒携带者。
查体:
病人有黄疸、肝大,有触痛,中等度腹水。
实验室检查:
标本 项目 结果 参考范围
血液 STBil(μmol/L) 580 <21
STP(g/L) 50 62-80
Alb(g/L) 30 35-52
ALP(U/L) 204 21-92
AST(U/L) 1820 6-35
PT(s) 15.9 11.5-15
APTT(s) 46.7 25-37
尿液 Uro 增加 ±
UBil 3+ -
思考:
1.请对该病例作出分析诊断。
2.结合病例请对其临床症状和体征作出合理的解释。
3.患者入院应进一步做哪些检查?做哪些治疗?治疗中应监测哪些指标?
4.试述感染乙肝病毒后,病人体内其血清免疫标志物的变化规律。
病案分析:
1.血浆 AST 活性和胆红素浓度明显增加,血浆 ALP 活性则为轻度增加,这提示肝功能不良继发中度胆汁淤积。总蛋白浓度的下降主要是由于肝脏合成蛋白质减少,使白蛋白浓度降低所致,但也可因血管壁的通透性异常使蛋白质从血管内漏出。组织间液累积形成了腹水。凝固时间延长与肝脏合成凝血因子减少有关。
2.尿中出现胆红素表明存在高胆红素血症,因为循环中的未结合胆红素与白蛋白结合并不能通过肾小球滤出。健康人尿液尿胆原为弱阳性,尿胆原排出水平增加与肝功能不良时的正常肝肠循环障碍有关。
3.患者入院后,经过限水和利尿(安体舒通)治疗以减少腹水。又作了乙肝抗体 、胆红素和 2 个酶的连续分析,结果如下:
该病例几项检查的经时变化
项目 入院时 入院后3天 10天 17天 24天
TBil(μmol/L) 610 526 522 413 347
ALP(U/L) 204 179 205 210 208
AST(U/L) 1820 1688 1296 670 444
血清 HbsAg 阳性。
这些检查结果看出,血浆AST活性逐渐降低提示肝细胞损害的消退;血浆胆红素浓度的下降表示肝脏分泌胆红素的能力有所恢复;在头两周血浆 ALP 活性没有下降是由于持续的肝内胆汁郁积。在疾病的早期(潜伏期),病人血浆 HbsAg和 HbeAg阳性。这些抗原的存在仅是短暂的,在以后的几周,逐渐产生抗体,从抗 Hbc、抗 Hbe到最后产生抗 Hbs,这可作为即往感染的证据。对患者的追踪观察得知,患者住院 24d后好转出院,8w后黄疸消失,肝功能实验全部正常。
参考诊断:
急性传染性乙型肝炎。
病例4
病史摘要:
农民,男性,30岁,主诉:头昏,发热入院。
查体:
贫血貌,皮肤散发出血点,浅表淋巴结肿大,胸骨下端轻压痛,心肺(-),腹软,肝、脾肋下未触及。
实验室检查:
RBC 40×1012/L,HGB 100g/L,LyM 0.60,GRAN 0.2,无法分类细胞(三分类血球仪)0.20
思考:
1. 可能的初步诊断?
2. 如何进行进一步检查以确诊?
病例5
病史摘要:
患者刘某女38 y,已婚,技术员,因反复尿频、尿急、尿痛6y,间或有肉眼血尿,发热后左腰痛、曾在院外多次查小便发现“白细胞、红细胞及脓细胞”,每次发作持续 1-2w,经口服“呋喃坦丁”及肌注“庆大霉素”症状缓解,于入院前12d,上述症状再现伴畏寒发热而人院。
查体:
一般情况尚好。体温 37, 4℃ ,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音,心率 80 次/分,律齐、心界不大,无杂音,肝脾未扪及,双上输尿管点及肋腰点有压痛,双下肢无水肿。
实验室检查:
血常规:RBC 3.86×10 12/L, Hb 105g/L, WBC l2.5×109/L ,中性粒细胞80%;尿常规:蛋白 (+) ,沉渣镜检 WBC 3+, RBC 2-3/ HP,脓细胞 (+) 。
思考:
1. 可能的初步诊断?
2. 如何进行进一步检查以确诊?
病例6
病史摘要:
女性患者,28岁,以头昏、乏力一年余之主诉入院,月经不规律,持续时间长且量多。无其他部位出血。育一子,已2岁。
查体:
贫血貌,皮肤无出血点,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,心肺(-),肝、脾肋下未触及。
实验室检查:
血Rt:WBC 8×109/L,LYM 0.29,MONO O0.05,NEUT 0.60,EOS 0.05,BAS 0.01,RBC 3.2×1012/L,HGB 90g/L,HCT 0.30,MCV 75fl,MCH 26pg,MCHC 290g/L,RDW 0.11,PLT 150×109/L,MPV 0.11,PCT 0.20,PDW 0.27。
病例7
病史摘要:
男性,农民,30岁,主诉:头昏,发热入院。
查体:
贫血貌,皮肤散发出血点,浅表淋巴结肿大,胸骨下端轻压痛,心肺(-),腹软,肝、脾肋下未触及。
实验室检查RBC 4.0×1012/L,HGB 100g/L,LYM 0.60,GRAN 0.2,MID 0.20。
思考:1. 可能的初步诊断?
2. 如何进行进一步检查以确诊?
病例8
病史摘要:
青年男性,以头昏、乏力伴皮肤出血点一年主诉入院。既往有服用“氯霉素”史。
查体:
贫血貌,全身皮肤散发出血点,巩膜无黄染,心、肺(-),腹软,肝、脾肋下未触及。
实验室检查:
RBC 3.5×1012/L,HGB 85g/L,WBC 3.0×109/L,PLT 50×109/L。骨髓检查:骨髓增生减低,粒系占有核细胞的30%。原核以下各期均见,以杆状、分叶核细胞为主,红系占有核细胞的10%,晚幼红细胞明显增多,成熟红细胞形态正常,巨核细胞全片可见2个,血小板簇少,淋巴细胞明显增多达55%,网状细胞,组织嗜碱细胞等易见。
讨论:
1.提出临床诊断,说明诊断依据。
2.还需做哪些检查?
病例9
主诉:
女性患者,18岁,主诉:头昏、乏力伴浮肿,腰痛三年,加重半月余。既往有“过敏性紫癜”病史。
查体:
皮肤苍黄,颜面稍浮肿,两肺(-),心率90次/分,律齐,肝、脾肋下未触及,肾区无叩痛,双下肢压陷性水肿。
实验室检查:
血Rt:HGB 95g/L,WBC 7.0×109/L,PLT 250×109/L;尿Rt:BLD(2+),Pro(1+),LEU(1+),pH6.0,SG1.012;肾功能:Bun9mmol/L,GRE260μmol/L,UA450μmol/L。
思考:
1.初步诊断及依据?
2.确诊还需做哪些检查?
病例10
主诉:
男性患者,43岁,主诉:乏力、纳差,腰胀、尿少一月余。20余年前曾患“肝炎”。
查体:
一般情况差,面色灰暗,巩膜无黄染,心肺(-),腹部膨胀,软,肝肋下未触及,脾肋下2cm,质硬,腹部移动性浊音阳性。
实验室检查:
血尿Rt(-)。肝功:ALT 82u/L,AST 46u/L,CHO 4.72mmol/L,ALP 220u/L,GGT 66u/L,TBIL21μmol/L,DBIL 8μmol/L,TP 62g/L,ALB 30g/L,GLB 32g/L。
思考:
1.初步诊断意见及依据。
2.进一步检查
。
病例11
病史:
女性,40y,间断尿频、尿急,尿痛、腰痛和发热15y,再发加重3d。
患者15y前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛,有时伴腰痛、发热,经抗炎和对症治疗后好转,平均每年发作2-3次。入院前2d无明显诱因发热达39℃,无寒战,伴腰痛、尿频、尿急、尿痛,无肉眼血尿,无浮肿。自服氟哌酸无效,为进一步诊治入院。发病以来饮食可,大便正常,睡眠好,体重无明显变化。
既往7y前患“十二指肠溃疡”,经治疗已愈,无结核病密切接触史,无药物过敏史。
查体:
T38.9℃,P 110次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,急性热病容,无皮疹,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,眼睑不肿,心肺无异常,腹平软,下腹部轻压痛,无肌紧张和反跳痛,肝脾未触及,双肾区叩痛(+),双下肢不肿。
化验:
Hb l32g/L,WBC 28.9×109/L,Nsg 85%,Nst 5%,L 5%;尿蛋白(+),WBC充满视野/Hp,可见脓球和白细胞管型,RBC 5-10/Hp。
思考:
1.诊断及诊断依据;
2.鉴别诊断;
3.进一步检查与治疗原则。
附标准答案(请根据以下标准给自自已打分):
评分要点:(总分20分)
一、诊断及诊断依据:8分
(一)诊断
慢性肾盂肾炎急性发作。(4分)
(二)诊断依据
1.反复发作的尿路刺激症状,伴腰痛、发热,病程迁延。本次发病急剧。(2分)
2.下腹部轻压痛,双肾区叩痛(+)。(1分)
3.血WBC数和中性粒细胞比例均增高,尿蛋白(+),尿WBC充满/Hp,可见脓球和WBC管型。(1分)
二、鉴别诊断:5分
1.下尿路感染。(2分)
2.肾、尿路结核。(2分)
3.慢性肾小球肾炎。(1分)
三、进一步检查:4分
1.血培养、尿培养、尿细菌苗落计数+药敏试验。(2分)
2.肾功能(BUN,Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿β2-MG)。(1分)
3.泌尿系影像学检查,B超。(1分)
四、治疗原则:3分
1.抗感染治疗:合理有效抗生素。(2分)
2.去除诱因,防止复发。(1分)
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