护理文书书写

护理文书书写 山东医专附属医院护理文书书写基规范 (2010年修订版) 根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的》(卫医政发[2010]7号)和山东省卫生厅关于印发《山东省护理文书书写基本和格式(2010年修订版)的通知》(鲁卫医字„2010?131号)的要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重(病危)患者护理记录及护理日夜交接班。现将现将有关要求和格式通知如下: 一、体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况， - - 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34?以下各栏目，用蓝色水笔填写。 5.住院天数:自入院当日开始计数，直至出院。 6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天 - - 在体温右上角用红笔划复试标号“v”。 ?常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次;手术后3天 - - 温单按医嘱及病情需要，用蓝色水笔如实填写24小时总量。 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用蓝色水笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前、术后常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏 - - ?手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。 ?清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应当及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应记录清楚，并由医师签名。 4.器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名。 5.术毕，巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中，一同送回病房。 三、病重(病危)患者护理记录 病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 1.用蓝色水笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24 小时制记录。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来 的字迹。 4.病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 - - 5.眉栏 ?出量:包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等，除记录液量外，还需将颜 色、性质记录于病情栏 - - 外出请假及其他有特殊情况的患者。 4.书写要求 ?出科患者:记录床号、姓名、诊断、转归。 ?入科患者及转入患者:记录床号、姓名、诊断及重点交接 - - 和临时医嘱单。 1.医嘱由医师直接书写在医嘱单上或输入微机，护士不得转抄转录。 2.长期医嘱单 - -